Диагностическая ценность тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) узлов
щитовидной железы
Н.И.Тимофеева, Р.А.Черников, И.В.Слепцов, И.К.Чинчук, А.С.Шестериков
Тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия (ТАБ) узлов щитовидной железы
в последнее десятилетие стала необходимым этапом, "золотым стандартом"
диагностики [1, 2], поскольку в общей популяции узловые образования щитовидной
железы при пальпации определяются у 4-7 % населения [2, 3], а по данным УЗИ
даже у 30-50 % жителей [4-7]; но только у 3-6,5 % из них эти узлы оказываются
злокачественными [8, 9], при которых необходимо хирургическое вмешательство.
По данным отечественной и зарубежной литературы чувствительность аспирационной
цитологии составляет 57-98 %, специфичность - 71-100 % [2,4,5,7,9-13]. Е.А.
Валдина (1993) на основании 10-летнего опыта использования пункционной биопсии
при злокачественных опухолях щитовидной железы (186 наблюдений) отметила совпадение
цитологических и морфологических заключений в 78,2 % случаев. По данным Е.Н.
Гриневой (2005) чувствительность и специфичность ТАБ без учета цитологических
заключений с подозрением на злокачественный процесс составила 93,88 и 97,50
% соответственно. С учетом таких заключений значения этих показателей снизились
до 95,9 и 52,5 % соответственно.
С введением этого метода дооперационной диагностики количество оперативных вмешательств
при заболеваниях щитовидной железы уменьшилось более чем в два раза [14,15].
В то же время относительное количество больных, оперированных по поводу
злокачественных опухолей, увеличилось [16]. Цитолог может почти безошибочно
диагностировать в препарате тонкоигольной пункционной биопсии папиллярный, медуллярный
и анапластический рак щитовидной железы. Однако сохраняется относительно высокий
процент гипердиагностики по результатам дооперационного цитологического метода
исследования, особенно при заключении "фолликулярная опухоль" [17-19].
Это влечет за собой выполнение оперативных вмешательств, в которых нет необходимости.
В случае фолликулярного рака, аденомы, фолликулярного варианта папиллярной карциномы
цитолог не может установить характер процесса: доброкачественный или злокачественный
[10,20], так как признаки злокачественности - прорастание капсулы и инвазия
сосудов - можно выявить только при гистологическом исследовании. В этих случаях
цитолог дает неопределенное заключение "фолликулярная опухоль". Указанные
заключения составляют подавляющее большинство среди всех "подозрительных"
в отношении злокачественного процесса цитологических заключений [21-23]. Как
правило, все пациенты с такими образованиями щитовидной железы подвергаются
оперативному вмешательству. По данным разных авторов количество выявленных при
послеоперационном гистологическом исследовании карцином составляет от 2 до 20%
[9,24].
Целью данного исследования был ретроспективный анализ результатов дооперационного
цитологического метода диагностики узлового зоба в сравнении с данными гистологического
исследования препаратов удаленной щитовидной железы.
Материалы и методы исследования
Исследование было проведено в группе из 856 пациентов (763 женщины и 93 мужчины),
оперированных по поводу одиночных или множественных узловых образований щитовидной
железы размерами от 1 до 10 см. Средний возраст пациентов составил 49,91±0,8
лет, возрастной интервал - 15 - 85 лет. Всем больным до операции выполнено цитологическое
исследование биоптата из узла щитовидной железы, полученного при ТАБ. Тонкоигольную
аспирационную биопсию выполняли под УЗИ-контролем с использованием УЗ-сканера
(Аloka 1200) с линейными датчиками 7,5 МГц. Предварительно определяли форму,
размеры, структуру, эхогенность, характер кальцификации и характер краев узла.
Тонкоигольную аспирационную биопсию проводили пациентам с узлами диаметром более
1 см. Пункцию выполняли при помощи иглы № 21G со шприцем 20 мл под контролем
УЗИ. Каждый узел пунктировали из 3-4 точек. В узлах с кистозным компонентом
иглу направляли в солидный участок узла. Материал из пунктата помещали на стекла,
высушивали на воздухе и окрашивали по методу Романовского-Гимзы. Остатки адгезированных
в игле и шприце клеток смывали физиологическим раствором и помещали в пластиковый
контейнер с последующим приготовлением цитологического препарата из клеточного
осадка на дополнительном стекле. Биоптат считали адекватным в количественном
отношении, если в мазке содержалось шесть и более групп фолликулярных тиреоидных
клеток в каждом препарате [25].
Подавляющее большинство больных хорошо переносили пункцию щитовидной железы.
Осложнения при тонкоигольной биопсии встречались редко. В нашей практике подкожные
гематомы и кратковременные болевые ощущения отмечены менее чем у 10% пациентов.
Чтобы предотвратить образование гематомы, больному рекомендуют плотно прижать
тампон к месту пункции, при возникновении боли показан прием анальгетиков. В
случае остеохондроза шейного отдела позвоночника у больного после пункции при
подъеме может возникнуть временное головокружение. Пациенту рекомендуется медленно
сесть и не вставать до те пор, пока не исчезнут эти симптомы. В литературе описаны
такие осложнения, как воспалительные явления и прокол трахеи. Последнее осложнение
более вероятно при тонкой шее и расположении пунктируемого узла щитовидной железы
в перешейке. О проколе трахеи свидетельствует появление сильного кашля у пациента.
При этом нужно немедленно убрать иглу из щитовидной железы и, если необходимо,
повторить пункцию через некоторое время.
При анализе все цитологические заключения были разделены на четыре группы:
1) доброкачественные узлы ("коллоидный зоб", "аутоиммунный тиреоидит"
или их сочетание);
2) узлы, подозрительные в отношении злокачественного процесса ("фолликулярная
опухоль", "подозрение на папиллярный рак", "гюртлеклеточная
опухоль" (опухоль из В-клеток), "недифференцируемая опухоль щитовидной
железы");
3) злокачественные опухоли ("папиллярный рак", "папиллярный рак
фолликулярного строения", "фолликулярный рак", "медуллярный
рак");
4) неинформативные биоптаты (содержащие недостаточно клеточного материала для
оценки характера процесса).
Выполнены следующие оперативные вмешательства. Пациентам с узлом, доброкачественным
по данным цитологического исследования, выполняли резекцию щитовидной железы
в пределах неизмененных тканей; пациентам с цитологическим заключением, в котором
высказывалось подозрение на злокачественный процесс, выполняли гемитиреоидэктомию
соответствующей доли щитовидной железы и резекцию перешейка. При папиллярной
карциноме Т1М0N0 у больных с низкой степенью риска проводили гемитиреоидэктомию
с резекцией перешейка. В остальных случаях - тиреоидэктомию и, по показаниям,
- лимфодиссекцию.
Окончательный диагноз был верифицирован после гистологического исследования
удаленных препаратов щитовидной железы.
Статистическую обработку материала проводили с помощью критерия "x2"
и регрессионного анализа. Статистическую достоверность оценивали соответственно
для значения р< 0,05.
Результаты исследования
По данным УЗИ наличие одиночного узла в щитовидной железе выявлено у 54% больных,
двух узлов у 16% и полинодозного зоба у 30% пациентов. Патогномоничных сонографических
критериев доброкачественности или злокачественности опухолей щитовидной железы
не выявлено.
По результатам цитологического исследования 856 узлов было получено: 399 (46,61%)
заключений о доброкачественности процесса, 361 (42,17%) о том, что пунктат подозрителен
в отношении злокачественного образования, 86 (10,05%) о злокачественном характере
опухоли, 10 биоптатов (1,17%) оказались неинформативными. При узлах диаметром
до 19 мм цитолог несколько чаще давал заключение об их злокачественной или подозрительной
на злокачественность природе, чем в случае крупных узлов диаметром более 40
мм. Результаты гистологического исследования следующие: 759 (88.67%) узлов оказались
доброкачественной природы и 97 (11,33%) - злокачественной.
В группе доброкачественных, по заключению цитолога, зобов (399), после операции
при гистологическом исследовании подтвердились 396 результатов. Отмечено три
несовпадения среди доброкачественных цитологических заключений: в трех случаях,
где цитологом был диагностирован "коллоидный зоб", на основании гистологического
исследования выявлены: один папиллярный рак, один папиллярный рак фолликулярного
строения и один фолликулярный рак.
Из биоптатов, вызвавших у цитолога подозрение на возможный злокачественный процесс
(361), при гистологическом исследовании после операции подтвердилась злокачественная
природа 42 узлов, для 319 получены заключения о доброкачественном характере
процесса.
Из представленных данных (табл. 1) видно, что 284 (78,67%) цитологических заключения
о подозрительном характере узла составляют фолликулярные неоплазии. При гистологическом
исследовании получено 249 (87,68%) заключений о доброкачественном процессе и
35 (12,32%) о злокачественной опухоли. Из 47 цитологических заключений "подозрение
на папиллярный рак" при гистологическом исследовании подтвердились лишь
4 (8.51%) заключения, в 43 (91.49%) случаях опухоль оказалась доброкачественной.
Из 25 цитологических заключений "В-клеточная опухоль" злокачественный
процесс выявлен при гистологическом исследовании в одном случае (4%), в 24 (96%)
опухоль оказалась доброкачественной. Кроме того, злокачественный процесс при
гистологическом исследовании выявлен в следующих "подозрительных"
цитологических заключениях: в единственном случае цитологического заключения
"фолликулярная опухоль, вероятно, С-клеточный рак" и в одном из четырех
случаев цитологических заключений "недифференцируемая опухоль щитовидной
железы" (остальные три "недифференцируемые опухоли" оказались
доброкачественными при гистологическом исследовании).
Из 86 цитологических заключений о злокачественном процессе после гистологического
исследования подтверждено 52, для 34 получены заключения о доброкачественном
процессе. Не совпали с результатами гистологического исследования следующие
цитологические заключения: 26 случаев "папиллярного рака", четыре
"аденокарциномы", один случай "низкодифференцированного рака".
При гистологическом исследовании описанных выше случаев диагностированы: "фолликулярно-коллоидный
зоб в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом", "фолликулярная аденома",
"фолликулярно-коллоидный зоб". В двух случаях после цитологических
заключений: "фолликулярный рак" и "папиллярный рак", на
гистологических препаратах выявлена папиллярная гиперплазия и папиллярные структуры
на фоне фолликулярно-коллоидного зоба. При иммуногистохимическом исследовании
злокачественный рост в этих препаратах не выявлен. Все 10 узлов, неинформативных
по данным цитологического исследования, оказались доброкачественными при гистологическом
исследовании: восемь случаев с диаметром узлов 20-39 мм и два случая с диаметром
узлов более 40 мм.
Таким образом, по нашим данным частота встречаемости злокачественных опухолей
в узлах щитовидной железы диаметром более 1 см у больных, направленных для проведения
оперативного вмешательства на основании результатов цитологического исследования,
составляет по результатам гистологического исследования 11,33% (97/856).
Среди информативных цитологических заключений (846/856; 98.83%) из прооперированных
больных получены однозначные цитологические заключения (доброкачественные или
злокачественные процессы) у 485 (56,66%) больных. Из 485 случаев с однозначными
данными ТАБ диагноз подтвержден гистологически в 448 (92.37%): 396/399 (99.25%)
- доброкачественные процессы, 52/86 (60,47%) - злокачественные. Уровень гиподиагностики
злокачественных опухолей составил 0.75% (3/399) под маской цитологических заключений
о доброкачественных процессах. Уровень гипердиагностики составил 39.53% (34/86).
Обсуждение результатов
Проведенный анализ подтверждает, что метод цитологического исследования тонкоигольного
биоптата из узлов щитовидной железы позволяет значительно повысить уровень дооперационной
диагностики злокачественных тиреоидных опухолей и уточнить отбор больных, нуждающихся
в хирургическом лечении [5,14]. С помощью этого метода удается выявлять злокачественные
опухоли у больных с узлами небольшого диаметра на ранней стадии заболевания,
что при использовании других методов невозможно. Косвенно об этом свидетельствуют
результаты нашего исследования, согласно которым значительно большее число злокачественных
опухолей было выявлено именно в группе больных с узлами до 2 см. Однако проведенная
работа позволила увидеть целый ряд проблем, требующих своего решения. Число
больных, у которых по заключению цитолога было заподозрено наличие злокачественной
опухоли, составило 361/856 (42,17%) случаев. Иными словами, почти каждый второй
больной, оперируемый в клинике по поводу узловых образований щитовидной железы,
имеет "подозрительное" в отношении злокачественной природы узла цитологическое
заключение. Из них почти 80% составляют больные с "фолликулярными опухолями".
Количество злокачественных опухолей, выявляемых среди них после оперативного
вмешательства, достаточно велико ? 35/284 (12,32%). Поэтому активная хирургическая
тактика и направление на оперативное лечение практически всех больных с диагнозом
"фолликулярная опухоль" представляется в настоящее время оправданной.
Однако у 87,68% больных выявляется доброкачественный зоб, поэтому необходимы
дальнейшие исследования, чтобы найти возможность дифференцирования узлов у пациентов
этой группы, т.е. уменьшить количество ненужных оперативных вмешательств.
Что же касается ошибок цитолога при определении характера узла, то прежде всего
это наиболее опасные для больных ложноотрицательные заключения цитолога [11,15].
Хотя количество их, как показало данное исследование, не столь велико ? 0.75%,
однако, именно их следует больше всего опасаться. Относительно ложнопозитивных
и "подозрительных" заключений цитолога, явившихся основанием для проведения
оперативного вмешательства, можно утверждать следующее. С учетом размеров узлов
щитовидной железы и результатов гистологического исследования, оказалось, что
примерно трети больных (276/856; 32,24%) операцию можно было не проводить, так
как эти бессимптомные узлы диаметром менее 4 см были доброкачественными.
Подтверждение злокачественного диагноза в группе "подозрительных"
цитологических заключений менее чем у 15% оперированных свидетельствует о серьезной
проблеме [18,24,26,27]. По нашему мнению, в ее основе могут лежать две причины:
расплывчатость цитологических критериев определения злокачественности процесса
[12,13], в частности неопределенность значения выявления папиллярных структур,
и естественное желание специалиста перестраховаться.
Таким образом, результаты проведенного исследования доказывают необходимость
совершенствования цитологического метода для диагностики узлов щитовидной железы.
Таблица 1. Сопоставление различных "подозрительных" цитологических
заключений с данными гистологического исследования
| Цитологи-ческие заключения |
Данные гистологического исследования узлов
диаметром, мм |
Всего |
| <=19 |
20-39 |
>=40 |
|
| 1 |
2 |
Все-го |
1 |
2 |
Все-го |
1 |
2 |
Все-го |
|
| Фолликулярная опухоль |
54 (84,38%) |
10
(15,62%) |
64 |
140
(86,96%) |
21
(13%) |
161 |
55
(93,20%) |
4(6,80%) |
59 |
284
(78,67%) |
| Подозрение на папиллярный.рак |
8
(80%) |
2
(20%) |
10 |
25
(91.7%) |
2
(8.3%) |
27 |
10
(100,00%) |
0 |
10 |
47
(13.02%) |
| В-клеточная опухоль |
6 |
1 |
7 |
11 |
0 |
11 |
7 |
0 |
7 |
25
(6.92%) |
| Фолликулярная опухоль, вероятно С-клеточный рак |
0 |
0 |
0 |
0 |
1 |
1 |
0 |
0 |
0 |
1
(0,28%) |
| Недифференцируемая опухоль ЩЖ |
1 |
0 |
1 |
1 |
0 |
1 |
1 |
1 |
2 |
4
(1,11%) |
| Итого |
69 (84,15%) |
13
(15,85%) |
82
(100%) |
177
(88,10%) |
24
(11,90%) |
201
(100%) |
73
(93,59%) |
5
(6,41%) |
78
(100%) |
361
(100%) |
Примечание. 1 - доброкачественный процесс, 2 - злокачественный процесс
Таблица 2. Сопоставление общей совокупности цитологических и гистологических
заключений
| Цитологические заключения о биоптате |
Гистологические заключения о биоптате |
Всего |
| Доброкачественный |
Злокачественный |
| Доброкачественный |
396 (99.25%) |
3 (0.75%) |
399 |
| Подозрительный |
319 (88.37%) |
42 (11.63%) |
361 |
| Злокачественный |
34 (39.53%) |
52 (60.47%) |
86 |
| Неинформативный |
10 (100%) |
0 |
10 |
| Итого |
759 (88.67%) |
97 (11.33%) |
856 |
Литература
1. Fulan J. C., Bedard Y. C., Rosen I. B. Single versus sequential fine-needle
aspiration biopsy in the management of thyroid nodular disease//Can. J. Surg.
2005. Vol. 48. February. N 1. P. 12-18.
2. Ravetto C., Colombo L., Dottorini M. E. Usefulness of fine-needle aspiration
in the diagnosis of thyroid carcinoma. A retrospective study in 37,895 patients//Cancer
(Cancer Cytopathol). 2000. N 90. P. 357-363.
3. Gharib H. Changing concepts in the diagnosis and management of thyroid nodules//Endocrinol.Metab.Clin.
N. Am. 1997. Vol. 26. P. 777-780.
4. Mehrotra P., Hubbard J. G. H., Johnson S. J. et al. Ultrasound scan-guided
core sampling for diagnosis versus freehand FNAC of the thyroid gland//Surgeon.
2005. Vol.3. Is.1. P.1-5.
5. Lin J.D., Chao T.C., Huang B.Y. et al. Thyroid cancer in the thyroid nodules
evaluated by ultrasonography and fine-needle aspiration cytology//Thyroid. 2005.
Vol. 15. N 7. P. 708-717.
6. Papini E., Guglielmi R., Bianchini A. et al. Risk of malignancy in nonpalpable
thyroid nodules: predictive value of utrasound and colo-Doppler features//J.
Clin. Endocrinol. Metab. 2002. N 87. P. 1941-1946.
7. Шулутко А.М., Семиков В.И., Иванова Н.А. и др. Ультразвуковые методы исследования
и пункционная биопсия в диагностике узловых образований щитовидной железы//Хирургия.
2002. № 5. С. 7-12.
8. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. и др. Клинические рекомендации
Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению узлового зоба//Пробл.
эндокринол. 2005. Т. 51. № 5. С. 40-42.
9. Nam-Goong I. S., Kim H. Y., Lee H. K. et al. Ultrasonography-guided fine-needle
aspiration of thyroid incidentaloma: correlation with pathological findings//Clin.
Endocrinol. (Oxf). 2004. N 60. P. 21-28.
10. Smith J., Cheifetz R. E., Schneidereit N. et al. Can cytology accurately
predict benign follicular nodules?//Amer. J. Surg. 2005. N 189. P. 592-595.
11. Гринева Е.Н., Малахова Т.В., Горюшкина Е.В. Роль тонкоигольной аспирационной
биопсии в диагностике узловых образований щитовидной железы//Пробл. эндокринол.
- 2005. Т. 51. № 1. С. 10-15.
12. Ванушко В.Э. Кузнецов Н.С., Бельцевич Д.Г. и др. Прицельная тонкоигольная
пункционная биопсия в диагностике рака щитовидной железы//Хирургия. 2003. №
10 С. 67-72.
13. Коренев С.В., Плешков В.Г., Тугай В.В. Особенности дооперационной диагностики
рака щитовидной железы//Росс. мед. журн. 2005. № 3. С. 13-16.
14. Hag I. A. E., Kollur S. M., Chiedozi L. C. The role of FNA in the initial
management of thyroid lesions: 7-year experience in a district general hospital//Cytopathology.
2003. N 14. P. 126-130.
15. Ko H-M., Jhu I-K., Yang S-H. et al. Clinicopathologic analysis of fine needle
aspiration cytology of the thyroid. A review of 1613 cases and correlation with
histopathologic diagnoses//Acta cytol. 2003. V. 47. N 5. P. 727-732.
16. D'Avanzo A., Treseler P., Ituarte P. H. G. et al. Follicular thyroid carcinoma:
histology and prognosis//Cancer. 2004. P. 123-129.
17. Ветшев П.С., Чилингариди К.Е, Лощенов В.Б. и др. Сравнительная оценка методов
исследования при аденомах щитовидной железы//Хирургия. 2001. № 10. С. 4-10.
18. Baloch Z. W., Fleisher S., LiVolsi V. A. et al. Diagnosis of follicular
neoplasm: a gray zone in TFNA cytology//Diagn. Cytopathol. 2002. N 26. P. 41-44.
19. Castro R.M., Hossein G. Continuing Controversis in the management of thyroid
nodules//Ann. Intern. Med. 2005. 142. N 11. P. 926-931.
20. Kesmodel S. B., Terhune K. P., Canter R. J. et al. The diagnostic dilemma
of follicular variant of papillary thyroid carcinoma//Surgery. 2003. N 134.
P. 1005-1012.
21. Raber W. Risk factors for malignancy of thyroid nodules initially identified
as follicular neoplasia by fine-needle aspiration: results of prospective study
of one hudred twenty patients//Thyroid. 2000. N 10 (8). P. 709-712.
22. Shih S.R., Shun C.T., Su D.H. et al. Follicular variant of papillary thyroid
carcinoma: diagnostic limitations of fine needle aspiration cytology//Acta cytol.
2005. V. 49. N. 4. P. 383-386.
23. Zeiger M. A., Dackiw A. P. B. Follicular thyroid lesions, elements that
affect both diagnosis and prognosis//J. Surg. Oncol. 2005. N 89. P. 108-113.
24. Miller B. Prevalence of malignancy within cytologically indeterminate thyroid
nodules// Amer. J. Surg. 2004. N 188. P. 459-462.
25. Baloch Z. W. et al. 1998
26. Baloch Z. W., LiVolsi V.A. Follicular-patterned lesions of the thyroid:
the bane of the pathologist//Am. J. Clin. Pathol. 2002. N 117. P. 143-150.
27. Carling T., Udelsman R. Follicular neoplasms of thyroid: what to recomend//Thyroid.
2005. V. 15. N 6. P. 583-587.
