Узлы щитовидной железы
Когда говорят о наличии узла в щитовидной железе, обычно речь идет об ее участке,
отличающемся от окружающей ткани по плотности, характеру поверхности или другим
качествам. Иногда появление узлов приводит к изменению формы или размеров щитовидной
железы, и это становится видным на глаз или определяется при ощупывании передней
поверхности шеи. В настоящее время узлы чаще выявляются при проведении профилактического
ультразвукового исследования, совершенно неожиданно для их обладателя.
В разных местностях узлы в щитовидной железе встречаются с различной частотой.
Так на северо-западе России они определяются у каждой шестой женщины и у каждого
двадцатого мужчины. Приблизительно также часто они встречаются у наших соседей
финнов и на северо-востоке США. Узлы, которые видны глазом, или могут быть определены
при ощупывании шеи, встречаются у 5-7% населения, выявляемые же при исследовании
щитовидной железы с помощью УЗИ - в 4-5 раз чаще.
Что представляют собой узлы в щитовидной железе?
Около 80% из них состоят из обычных, нормально функционирующих клеток эпителия
щитовидной железы - тиреоцитов, которые по каким-либо причинам растут не упорядоченно,
а образуя конгломераты. Считается, что это может происходить, в частности, из-за
нарушения кровоснабжения в железе с последующим образованием рубцов. При последующем
росте тиреоцитов в рубцовой ткани из них и формируются узлы. Эти узлы в зависимости
от функциональной активности образующих их клеток могут обладать повышенной,
пониженной или одинаковой способностью к выработке гормонов по сравнению с окружающей
их тканью щитовидной железы. Около 15% узлов - доброкачественные опухоли, которые
медленно растут, раздвигая окружающие ткани.
Такие узлы могут причинять неудобство в случае, если они достигают больших размеров
и начинают оказывать давление на расположенные рядом трахею или пищевод, или
же становятся хорошо видимыми и (как написано в одном американском учебнике)
"мешают вам быть красивой". При значительной величине и повышенной
функциональной активности эти узлы иногда могут явиться причиной возникновения
тиреотоксикоза.
Около 5% узлов представляют собой злокачественные опухоли и около 1% - эхинококковые
кисты, туберкулезные очаги, лимфогранулематоз и другие редкие заболевания.
Основной причиной, по которой появление узлов в щитовидной железе вызывает беспокойство
человека, является ее расположение на передней поверхности шеи. Изменение формы
и объема шеи очень заметно и может быть расценено как косметический дефект.
Кроме того, воротнички и ожерелья начинают вызывать неудобство, что позволяет
быстро заметить изменения. Не будь этого, и располагайся щитовидная железа в
какой-либо из полостей организма, более 90% пациентов никогда бы не узнали о
наличии у них узла и никогда не появились бы у врача. Но поскольку дела обстоят
так, что доведенный до стресса беспрерывно обрушиваемой на его голову медицинской
рекламой вперемешку с запугиванием пациент с узлом в щитовидной железе в лучшем
случае немедленно кидается к врачу, а в худшем - к народным целителям или экстрасенсам.
Представим дальнейшую судьбу такого больного, одного из тех 50-60 пациентов,
которые появляются еженедельно на консультативном приеме в нашей клинике.
Обычно это женщина не первой молодости, поскольку частота появления узлов в
щитовидной железе возрастает по мере старения человека, и к 80 годам они имеются
примерно у 70% женщин. Некоторые ученые даже считают, что появление узлов в
щитовидной железе просто I признак, характеризующий старение этого органа.
Увидев в зеркале (варианты: нащупав, узнав от бдительной подруги или врача,
обнаружив при сонографическом обследовании во время профилактического осмотра)
опухоль в щитовидной железе, она появляется на приеме в полной уверенности,
что у нее рак и прежде всего начинает выяснять продолжительность своего дальнейшего
пребывания на грешной земле.
ЗАПОМНИТЕ! Среди узлов, обнаруживаемых в щитовидной железе,
имеют злокачественную природу меньше 5%, а из всех больных раком щитовидной
железы - более 95% при своевременном обращении к врачу могут быть излечены полностью.
Поэтому шансы умереть от рака щитовидной железы при наличии у вас узла вряд
ли превышают в настоящее время возможности погибнуть при авиа- или автокатастрофе.
А дальнейшая судьба пациента после первого посещения врача представляется следующей.
Врача, прежде всего, обычно интересуют два вопроса:
- каким является имеющийся у вас узел: доброкачественным или злокачественным;
- не продуцирует ли он избыточное количество гормонов, действие которых может
неблагоприятно сказаться на состоянии вашего здоровья, прежде всего работе сердца.
В процессе опроса врач выясняет, как давно вы заметили наличие узла и насколько
быстро он увеличивается в размерах.
Существование узла без увеличения размеров в течение многих лет является благоприятным
признаком, и наоборот, быстрый рост опухоли должен насторожить и врача и пациента.
ЗАПОМНИТЕ! Если вы заметили, что узел увеличивается в размерах в течение
короткого промежутка времени, и рост его сопровождается болью - успокойтесь,
вероятнее всего, имеет место острое кровоизлияние в ранее существовавший кистозный
узел, что не представляет серьезной угрозы здоровью.
Врача заставят насторожиться также ваши жалобы на изменение голоса и затруднение
дыхания или проглатывания пищи, что может свидетельствовать о сдавлении растущим
образованием воздухоносных путей, пищевода или нервов, находящихся рядом со
щитовидной железой. Поэтому, если эти явления имеют место, не забудьте сами
рассказать о них врачу.
Дальнейшие вопросы врача могут касаться функциональной активности узла щитовидной
железы, что появляется в изменениях самочувствия, психоэмоционального состояния,
нарушения деятельности сердца и др.
При проведении осмотра врач попытается выявить признаки, характерные для этого
состояния: ощупывая область шеи, где расположена щитовидная железа, определит
изменение формы, размеров и положения различных ее отделов, а также наличие
или отсутствие узловых образований в ткани железы или за ее пределами, количество
(одиночные или множественные узлы), характер и расположение.
Благоприятными признаками являются гладкая поверхность узла и его подвижность,
а также, если в железе имеется не один, а несколько узлов.
Настораживают плотная бугристая поверхность узла, фиксация его к окружающим
тканям, и особенно, наличие опухолевидных образований рядом со щитовидной железой.
Если выявляются узлы в нижних отделах долей железы, уходящие за грудину и ключицы,
это также вызывает определенное беспокойство, поскольку такие, расположенные
в грудной клетке образования, могут сдавливать трахею и пищевод, что может сопровождаться
затруднением проглатывания пищи и нарушением дыхания.
ЗАПОМНИТЕ! При пальпации врач способен обнаружить лишь узлы размером
не менее 1-15 см, а при расположении узла в глубине ткани железы могут быть
не выявлены узлы, размером 2 см и более.
Результаты осмотра носят чаще всего лишь оценочный характер, на основании его
врач, как правило, не способен установить доброкачественный или злокачественный
характер образования, а также степень нарушения выработки гормонов тканью узла.
С этой целью больному назначают комплекс дополнительных исследований.
Для уточнения наличия или отсутствия узла, размеров, характера, положения в
ткани щитовидной железы и количества образований, а также наличия или отсутствия
опухолевых образовании, находящихся рядом со щитовидной железой, назначают ультразвуковое
исследование (УЗИ).
ЗАПОМНИТЕ! Сонографическое исследование не может установить
доброкачественный или злокачественный характер узла, и все заключения специалиста
по УЗИ-диагностике на этот счет носят лишь предположительный характер.
Для оценки функциональной активности узла, как правило, назначают два вида исследований:
определение гормонов щитовидной железы и тиреотропного гормона гипофиза, что
позволяет подтвердить или отвергнуть наличие повышенной функции щитовидной железы,
и сканирование щитовидной железы, которое позволяет доказать, что повышение
выработки гормонов связано именно с участком железы, в котором расположен узел.
При комплексной оценке результатов этих двух методов исследования могут встретиться
несколько вариантов. В первом из них у больного имеются клинические проявления
тиреотоксикоза, подтверждаемые соответствующими изменениями уровня гормонов
щитовидной железы и гипофиза. При этом на сканограмме определяется узел с повышенной
функциональной активностью (так называемый "горячий" узел). В этом
случае вероятность того, что именно он является причиной возникновения тиреотоксикоза,
весьма высока, и врачу следует предложить, а больному согласиться на устранение
узла с помощью операции. Консервативное лечение при таких узлах является более
сложным и менее эффективным.
В другом случае у больного - клиника тиреотоксикоза, подтвержденная данными
исследования гормонов, однако, по данным сканирования ткань узла обладает норной
или пониженной активностью ("теплый", "про-5" или "холодный"
узел). В этом случае маловероятно, что он является причиной возникновения тиреотоксикоза,
и необходимо исключить наличие диффузного токсического зоба как причины возникновения
функциональных нарушений. Удаление или подавление функции лишь этого узла не
улучшит состояния пациента.
Если же клинические и лабораторные данные, свидетельствующие о наличии у больного
повышения выработки гормонов щитовидной железой, отсутствуют - сканирование
щитовидной железы пациенту, как правило, не назначается.
Однако основным вопросом, который должен решить врач в отношении больного с
узлом в щитовидной железе - это вопрос о характере узла, а именно, является
ли он доброкачественным или злокачественным.
Для решения этого вопроса в настоящее время подавляющее большинство клиник используют
так называемый "золотой стандарт" диагностики - тонкоигольную аспираиионную
биопсию (ТАБ). Проводимая под контролем УЗИ, эта безопасная и малоболезненная
процедура, осуществляемая в амбулаторных условиях и заключающаяся в уколе тонкой
иглой в узел с последующим извлечением клеточного материала и оценкой его характера
специалистом-цитологом, является ведущим методом обследования.
Точность диагностики при использовании этого метода достигает 98%, а количество
ошибок, связанных с не выявлением злокачественной опухоли чрезвычайно мало.
Так, на более чем 6000 биопсий, выполненных за шесть лет в нашей клинике, результаты
которых были верифицированы затем при оперативных вмешательствах, нами отмечено
лишь четыре случая, когда не были выявлены злокачественные опухоли. За все время
не было ни одного серьезного осложнения при выполнении ТАБ.
Это позволяет нам, также как и другим специалистам, считать этот метод исследования
обязательным для всех пациентов, имеющих в щитовидной железе узел размером более
1-1,5 см. Мы полностью согласны с мнением зарубежных коллег, что ТАБ является
"первой линией обороны" в борьбе со злокачественными опухолями щитовидной
железы.
Необходимым он является и тогда, когда из-за размеров узла или по другим причинам
решено обязательно избавиться от него. В этом случае выполненное исследование
позволяет хирургу выбрать правильную тактику при выполнении оперативного вмешательства
и определить необходимый объем удаляемой ткани железы.
ЗАПОМНИТЕ! Если в вашей щитовидной железе имеется узел более 1 см, и
врач предлагает вам выполнить биопсию узла, последуйте его совету. Это позволит
практически на 100% установить характер образования, и при злокачественном его
характере, в подавляющем большинстве случаев - полностью излечить вас, а при
доброкачественном - избавить от чувства неизвестности и постоянной тревоги.
Если врач не предлагает этого исследования, обсудите с ним данный вопрос.
Достоверность результатов тонкоигольной аспирационной биопсии в значительной
степени зависит от квалификации бригады, выполняющей исследование. За рубежом
достаточно квалифицированной считается бригада, выполняющая не менее 20-30 биопсий
еженедельно, поэтому следует производить ТАБ в специализированных центрах при
государственных лечебных учреждениях, а не в сомнительного качества кооперативах.
Рекомендуемые действия после получения ответа о результатах тонкоигольной аспирационной
биопсии должны быть следующими: если имеющийся у вас узел представляет собой
злокачественную опухоль (3-5% всех узлов), то в этом случае врач всегда предложит
оперативное лечение и следует немедленно на него согласиться, поскольку, во-первых
- равноценной альтернативы оперативному лечению нет, во-вторых - ваши шансы
на радикальное излечение в этом случае превышают 90%.
Такого нет при раках любой другой локализации, и отказ от операции с мотивировкой
"а все равно помру" или попытки избавиться от заболевания с помощью
нетрадиционных методов лечения будут грубой ошибкой, которая может привести
к трагическим последствиям.
Следует сказать, что среди наших пациентов бывают и служители различных религиозных
конфессий, народные целители и экстрасенсы, которые в данном случае предпочитают
полагаться на научную медицину.
К сожалению, около 15% узлов в щитовидной железе представляют собой так называемую
"фолликулярную опухоль". Такой диагноз, поставленный врачом-цитологом,
неприятен тем, что эта группа узлов на 80% состоит из доброкачественных опухолей
- фолликулярных аденом, и на 20% - из злокачественных. Цитолог не может уточнить,
с какой опухолью мы имеем дело, поскольку их клетки выглядят одинаково. Окончательно
диагноз может быть установлен лишь после того, как узел будет удален, и установлено,
прорастает ли опухоль в кровеносные сосуды или за пределы оболочки узла.
В этом случае большинство специалистов, и мы в том числе, предлагают всем больным
с таким диагнозом оперативное лечение. Советую вам дать согласие. Будет удалена
та доля щитовидной железы, где находится узел, а оставшаяся доля обычно продуцирует
достаточное количество гормонов и не требует дополнительного приема лекарственных
препаратов. После оперативного вмешательства в четырех из пяти случаев хирург
сообщает больному, что удаленный у него узел был доброкачественным.
Если цитолог дает заключение о том, что имеющийся узел носит доброкачественный
характер (75-80% всех узлов), то в этом случае последнее слово, конечно, за
вами. Однако, следует прислушаться к рекомендациям опытного специалиста, предлагающего
оперативное вмешательство и приводящего в пользу его документальные доказательства
в виде рентгенограмм или результатов компьютерной томографии, которые свидетельствуют
о сдавлении узлом трахеи или пищевода. По мере роста узла иногда возникают серьезные
проблемы в виде нарушения дыхания, что требует проведения оперативного вмешательства
в экстренном порядке. Если имеющийся узел обладает повышенной активностью и
является вероятной причиной тиреотоксикоза, а доброкачественность его подтверждена,
или у вас большой кистозный узел доброкачественной природы, значительно ухудшающий
эстетическое восприятие линий шеи, и вы, во что бы то ни стало, хотите от него
избавиться - обсудите с вашим врачом выбор возможного метода лечения.
Поскольку большинство пациентов с заболеваниями щитовидной железы женщины, то
после сообщения больной своего мнения о необходимости выполнения ей операции,
я обычно слышу два вопроса. Первый: "Останусь ли я жива?", и второй:
"А каким будет рубец?". Иногда эти вопросы задаются в обратной последовательности.
Еще в XIX веке хирурги понимали, что устранение небольшого доброкачественного
образования в щитовидной железе с помощью типичного оперативного вмешательства
со всеми его опасностями и осложнениями, сопровождающегося появлением на передней
поверхности шеи послеоперационного рубца, иногда довольно заметного, - не самое
разумное, что может быть предложено больному. Поэтому еще один из пионеров хирургии
щитовидной железы, лауреат Нобелевской премии Т. Кохер и другие хирурги применяли
инъекции различных веществ в узлы щитовидной железы, преследуя цель или подавить
выработку ими гормонов, или уменьшить размеры и добиться косметического эффекта.
Однако широкое распространение этот метод получил лишь в последние 10 лет. Внедрение
в клиническую практику ультразвуковых методов исследования щитовидной железы
позволило с помощью сонографических датчиков не только абсолютно точно вводить
препарат в любую точку узла, но и контролировать его распространение, не допуская
вытекания за пределы нужного участка и повреждения окружающих структур.
Сейчас в большинстве клиник в качестве вещества, вызывающего разрушение узла
щитовидной железы используют этиловый спирт (этанол). Введенный в узел, состоящий
только из ткани щитовидной железы, этанол разрушает ее клетки, вырабатывающие
гормоны, которые впоследствии замещаются рубцовой соединительной тканью. Таким
образом функциональная активность узла подавляется, однако размер его уменьшается
незначительно. Поэтому применение этаноловой деструкции при узлах, состоящих
из ткани, целесообразно лишь тогда, когда нужно подавить функциональную активность
узла, а косметический эффект не важен.
Если же основной целью этанол-деструкции является значительное уменьшение размеров
узла и устранение сдавления им воздухоносных путей или достижение косметического
результата, то ее следует использовать при кистах щитовидной железы или распадающихся
узлах, когда весь узел или значительная его часть заполнены жидкостью. В этих
случаях эвакуация жидкости с последующим введением этанола, приводит к развитию
воспалительного процесса в остатках узла, их рубцеванию, и значительному уменьшению
размеров узла, вплоть до полного его исчезновения.
Наш опыт, который охватывает несколько сотен этанол-деструкции узлов щитовидной
железы, свидетельствует, что этот малотравматичный, не сопровождающийся какими-либо
серьезными осложнениями и косметически безупречный метод лечения, получающий
все более широкое распространение в нашей стране и за рубежом, безусловно, заслуживает
положительной оценки и внедрения в практику работы центров, занимающихся этими
проблемами.
Этанол-деструкция обладает, пожалуй, лишь двумя недостатками. Первый из них
заключается в том, что желаемого эффекта удается обычно добиться лишь после
проведения курса из 3-4 инъекций, который к тому же иногда приходится повторять,
и продолжительность лечения может составить несколько недель. Второй в том,
что стойкий положительный результат достигается лишь у 70- 80% больных.
Однако, учитывая простоту, безопасность и другие преимущества инъекционного
метода разрушения узлов, по нашему мнению, именно с его применения следует начинать
лечение всех больных, имеющих соответствующие показания - особенно пожилых и
отягощенных тяжелыми сопутствующими заболеваниями - и лишь в случае отсутствия
желаемого результата выполнять типичное оперативное вмешательство.
В настоящее время в некоторых клиниках с этой целью успешно используют введение
в узлы других веществ, например, тетрациклина, или применяют лазерное излучение.
ЗАПОМНИТЕ! Разрушение доброкачественных узлов в щитовидной железе введением
этанола или другими методами позволяет надежно устранить избыточную продукцию
гормонов или косметический дефект у большинства больных. Метод безопасен, малотравматичен
и косметически безупречен.
Как свидетельствует опыт нашей работы и сообщения из других специализированных
клиник, оперативное вмешательство, после выполнения больным указанного выше
комплекса исследований, приходится выполнять лишь немногим. Так, в нашей клинике
оперируется лишь один из шести больных, имеющих в щитовидной железе узел размером
более 1 см. За рубежом такие операции выполняются еще реже - у одного из восьми-десяти
пациентов.
Характер оперативного вмешательства при доброкачественных узлах щитовидной железы
меняется в зависимости от распространенности их в ткани железы. Оперативное
вмешательство, как правило, предусматривает удаление узлов в пределах неизмененных
тканей. Поэтому это может быть и частичное удаление доли, и почти полное удаление
ткани железы, если она целиком состоит из узлов. В первом случае оставшаяся
ткань железы полностью восполняет потребности организма в гормонах, во втором
же - больной после операции будет нуждаться в пожизненной заместительной терапии
гормональными препаратами.
Что же происходит с остальными 80-90% обладателей узлов в щитовидной железе,
признанных доброкачественными после выполнения биопсии? Продолжают жить и трудиться,
не беспокоясь более о них.
Однако полностью и окончательно порывать связь с медициной таким пациентам не
следует. Врач обычно назначает явку через год после аспирационной биопсии для
выполнения повторной сонографии и сравнения размеров узла с данными предыдущего
УЗИ. Даже доброкачественные узлы иногда имеют тенденцию к довольно быстрому
и значительному увеличению размеров, в результате чего могут появиться показания,
требующие более активной тактики лечения, например, в случае компрессии трахеи.
Если рост узла не отмечается, следующую явку назначают через два года, и в дальнейшем,
при отсутствии увеличения узла, пациент может быть снят с учета.
Существует несколько дополнительных проблем, иногда возникающих у больного
и врача.
- Что делать, если во время профилактического осмотра у вас выявлен узел в щитовидной
железе размером менее 1 см?
Подавляющее большинство специалистов во всем мире единодушны в этом вопросе.
Больной не нуждается в каких-либо дополнительных методах обследования, в том
числе и в выполнении тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ), поскольку даже
если в этом узле и существуют группы клеток высокодифференцированного рака,
они находятся в неактивном состоянии и угрозы здоровью не представляют.
Повторите УЗИ через 1 год. При отсутствии роста узла - забудьте о нем. Если
же узел увеличился до размеров более 1 см, поступайте по общим правилам, а именно
- выполните тонкоигольную аспирационную биопсию.
- Если в щитовидной железе выявлены несколько узлов, как поступить при выполнении
биопсии?
Большинство специалистов пунктируют лишь самый большой (доминирующий) узел,
или узел, вызывающий подозрение своим быстрым ростом, хотя некоторые выполняют
биопсию из всех узлов, размеры которых превышают 1 см.
- Если через некоторое время после ТАБ и получения ответа о его доброкачественном
характере, появляется новый узел, следует ли выполнять его биопсию?
Вновь появившийся узел имеет столько же шансов быть злокачественным, как и существовавший
ранее, поэтому выполнение тонкоигольной аспирационной биопсии необходимо.
- Что делать, если после выполнения биопсии получен ответ, что материал не информативен?
Причиной такого ответа является отсутствие в полученном материале достаточного
количества клеток, необходимого для того, чтобы специалист-цитолог мог с полной
уверенностью отвергнуть подозрение о злокачественной опухоли. Обычно в таких
случаях пункционную биопсию выполняют повторно, что позволяет решить проблему.
Если же не информативна и повторная биопсия (что в хороших диагностических центрах
бывает редко и зависит не от ошибок в заборе материала, а скорее, от характера
патологического процесса в щитовидной железе), то, как показывает опыт, узел
следует считать доброкачественным, поскольку при злокачественной опухоли всегда
удается получить атипичные клетки, заставляющие заподозрить ее наличие. Наблюдение
за такими больными осуществляется в обычном порядке.
- Можно ли добиться исчезновения доброкачественных узлов или по крайней мере
их значительного уменьшения без операции, и если да, то каким способом?
Как и любому специалисту, наблюдающему ежегодно сотни больных с узлами в щитовидной
железе, мне приходилось встречаться со случаями исчезновения узлов или уменьшения
их размеров без какого-либо лечения. Это бывает крайне редко и происходит обычно
с узлами, содержащими жидкость (по-видимому, за счет всасывания ее в окружающие
ткани). Способ же, позволяющий постоянно добиваться этого результата, мне (думаю
также и другим специалистам) не известен. Поэтому в ответ на бесчисленные вопросы
больных о целесообразности применения того или иного народного метода (а им
несть числа: тут и синяя глина, и топинамбур, и янтарные бусы, и урино- и трудотерапия,
и чистотел и т. д.), я, если вижу, что метод не опасен для здоровья и материально
не обременителен, обычно отвечаю: "Не знаю, попробуйте - если узел исчезнет
- пожалуйста, зайдите показать". Однако пока никто не приходил.
Что же касается метода, рекомендуемого официальной медициной и широко применяемого
эндокринологами, который заключается в использовании гормонов щитовидной железы
с целью подавления продукции гормонов гипофиза, то мнение специалистов об эффективности
его применения не однозначно. Как показали проведенные нами исследования, применение
гормонов щитовидной железы дает положительный эффект лишь при узлах с размером
более 2 см примерно у половины больных (если узел состоит из ткани железы).
Однако, лечение гормонами щитовидной железы вам следует проводить обязательно
под наблюдением врача, контролируя уровень собственных гормонов. В противном
случае вы рискуете в дополнение к проблемам, связанным с существованием узла,
получить лекарственный тиреотоксикоз, со всеми его неприятностями.
Проф. А.Н. Бубнов
