Узлы щитовидной железы
Информационное пособие для пациентов
Версия в формате
Word
В этом информационном издании мы постараемся дать Вам современную информацию
о диагностике и лечении узлов щитовидной железы, изложив ее в виде ответов на
наиболее часто встречающиеся у пациентов вопросы. В случае, если Вы не найдете
ответа на интересующий Вас вопрос, мы будем всегда рады оказать Вам консультативную
помощь в нашем центре.
Что такое узел?
Когда говорят о наличии узла в щитовидной железе, обычно речь идет об ее участке,
отличающемся от окружающей ткани по плотности, характеру поверхности или другим
качествам. Иногда появление узлов приводит к изменению формы или размеров щитовидной
железы, и это становится видным на глаз или определяется при ощупывании передней
поверхности шеи. В настоящее время узлы чаще выявляются при проведении профилактического
ультразвукового исследования, обычно совершенно неожиданно для их обладателя.
Как часто выявляются узлы?
В разных местностях узлы в щитовидной железе встречаются с различной частотой.
Так на северо-западе России они определяются у каждой шестой женщины и у каждого
двадцатого мужчины. Приблизительно так же часто они встречаются у наших соседей-финнов
и на северо-востоке США. Узлы, которые видны глазом или могут быть определены
при ощупывании шеи, встречаются у 5-7% населения, выявляемые же при исследовании
щитовидной железы с помощью УЗИ - в 4-5 раз чаще.
Что представляют собой узлы в щитовидной железе?
Около 80% из них состоят из обычных, нормально функционирующих клеток эпителия
щитовидной железы - тиреоцитов, которые по каким-либо причинам растут не упорядоченно,
а образуя конгломераты. Считается, что это может происходить, в частности, из-за
нарушения кровоснабжения в железе с последующим образованием рубцов. При последующем
росте тиреоцитов в рубцовой ткани из них и формируются узлы. Эти узлы в зависимости
от функциональной активности образующих их клеток могут обладать повышенной,
пониженной или одинаковой способностью к выработке гормонов по сравнению с окружающей
их тканью щитовидной железы.
Около 15% узлов - доброкачественные опухоли, которые медленно растут, раздвигая
окружающие ткани. Такие узлы могут причинять неудобство в случае, если они достигают
больших размеров и начинают оказывать давление на расположенные рядом трахею
или пищевод, или же становятся хорошо видимыми и (как написано в одном американском
учебнике) "мешают вам быть красивой". При значительной величине и
повышенной функциональной активности эти узлы иногда могут явиться причиной
возникновения тиреотоксикоза - избыточного гормонального фона.
Около 5% узлов представляют собой злокачественные опухоли и около 1% - эхинококковые
кисты, туберкулезные очаги, лимфогранулематоз и другие редкие заболевания.
Что обычно беспокоит пациента?
Чаще всего пациенты предъявляют жалобы на изменение формы и объема шеи, которое
расценивается как косметический дефект. Кроме того, воротнички и ожерелья начинают
вызывать неудобство, что позволяет быстро заметить изменения. Иногда пациенты
начинают ощущать узел в железе, который двигается при глотании или движениях.
Часть пациентов предъявляет жалобы на осиплость голоса (при узлах значительных
размеров). Могут также беспокоить чувство жара, потливость, раздражительность,
быстрая утомляемость (симптомы излишней продукции гормонов), либо сонливость,
слабость (симптомы гормональной недостаточности).
Могут ли узлы быть злокачественными?
Подавляющее большинство узлов щитовидной железы имеет доброкачественную природу.
Злокачественную природу имеют меньше 5% узлов.
Насколько опасен рак щитовидной железы?
К счастью для врачей и пациентов, среди злокачественных опухолей щитовидной
железы наиболее часто встречается папиллярная карцинома - самая "доброкачественная"
среди всех злокачественных опухолей человека. Именно благодаря этому более 95%
пациентов с раком щитовидной железы при своевременном обращении к врачу могут
быть излечены полностью. Однако, опухоль необходимо начать лечить своевременно
- только такой подход позволяет добиться полного излечения.
Как выявить узлы?
Крупные узлы щитовидной железы могут быть выявлены пациентом самостоятельно
- иногда их видно в зеркале, в других случаях их можно нащупать руками.
При визите к эндокринологу врач в первую очередь проводит пальпацию (ощупывание)
щитовидной железы, стараясь определить размеры железы и выявить узлы. Однако,
следует отметить, что пальпация позволяет выявить только крупные узлы размером
более 1-1,5 см, а при расположении узла в глубине ткани железы могут быть не
выявлены узлы размером 2 см и более.
Именно поэтому абсолютно всем пациентам необходимо проведение ультразвукового
исследования (УЗИ) железы - только оно позволит дать точные данные о размерах
и расположении железы, ее структуре, а также о наличии узлов. Очень важно отметить,
что ультразвуковое исследование не может установить доброкачественный или злокачественный
характер узла, и все заключения специалиста по УЗИ-диагностике на этот счет
носят лишь предположительный характер.
Как исключить злокачественность узла?
Основным вопросом, который должен решить врач в отношении больного с узлом в
щитовидной железе - это вопрос о характере узла, а именно, является ли он доброкачественным
или злокачественным.
Для решения этого вопроса в настоящее время подавляющее большинство клиник используют
так называемый "золотой стандарт" диагностики - тонкоигольную аспирационную
биопсию (ТАБ). Проводимая под контролем УЗИ, эта безопасная и малоболезненная
процедура, осуществляемая в амбулаторных условиях и заключающаяся в уколе тонкой
иглой в узел с последующим извлечением клеточного материала и оценкой его характера
специалистом-цитологом, является ведущим методом обследования.
Точность диагностики при использовании этого метода достигает 98%, а количество
ошибок, связанных с невыявлением злокачественной опухоли чрезвычайно мало.
Это позволяет нам, также как и другим специалистам, считать этот метод исследования
обязательным для всех пациентов, имеющих в щитовидной железе узел размером 1
см или более. Мы полностью согласны с мнением зарубежных коллег, что ТАБ является
"первой линией обороны" в борьбе со злокачественными опухолями щитовидной
железы.
Необходимым он является и тогда, когда из-за размеров узла или по другим причинам
решено обязательно избавиться от него. В этом случае выполненное исследование
позволяет хирургу выбрать правильную тактику при выполнении оперативного вмешательства
и определить необходимый объем удаляемой ткани железы.
ЗАПОМНИТЕ! Если в вашей щитовидной железе имеется узел более 1 см, и врач
предлагает вам выполнить биопсию узла, последуйте его совету. Это позволит практически
на 100% установить характер образования, и при злокачественном его характере,
в подавляющем большинстве случаев - полностью излечить вас, а при доброкачественном
- избавить от чувства неизвестности и постоянной тревоги.
Если врач не предлагает этого исследования, обсудите с ним данный вопрос.
Достоверность результатов тонкоигольной аспирационной биопсии в значительной
степени зависит от квалификации бригады, выполняющей исследование. За рубежом
достаточно квалифицированной считается бригада, выполняющая не менее 20-30 биопсий
еженедельно, поэтому следует производить ТАБ в специализированных эндокринологических
центрах, имеющих значительный опыт работы в этой области.
Что делать, если во время профилактического осмотра у вас выявлен узел в
щитовидной железе размером менее 1 см?
Подавляющее большинство специалистов во всем мире единодушны в этом вопросе.
Больной не нуждается в каких-либо дополнительных методах обследования, в том
числе и в выполнении тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ), поскольку даже
если в этом узле и существуют группы клеток высокодифференцированного рака,
они находятся в неактивном состоянии и угрозы здоровью не представляют.
Повторите ультразвуковое исследование через 1 год, желательно - у того же врача
УЗИ-диагностики и на том же оборудовании, что и в первый раз. Такой подход позволит
точнее оценить динамику изменения размеров узла. При отсутствии роста узла -
ничего делать не нужно, следующее УЗИ и консультацию хирурга-эндокринолога Вам
следует получить снова через 1 год. Если же узел увеличился до размеров более
1 см, поступайте по общим правилам, а именно - выполните тонкоигольную аспирационную
биопсию.
Как часто надо повторять тонкоигольную аспирационную биопсию, если при первой
биопсии получено доброкачественное заключение?
В случае если быстрого роста узла не отмечается, биопсию повторять не следует.
Повторное проведение биопсии возможно только в случае быстрого роста узла, либо
появления некоторых симптомов (осиплости голоса, затруднения дыхания). Вопрос
о повторном проведении тонкоигольной аспирационной биопсии правильнее всего
решать с хирургом-эндокринологом.
Как производится тонкоигольная аспирационная биопсия?
Биопсию обычно производит бригада из 3 врачей: врача ультразвуковой диагностики,
врача-хирурга и ассистента. После приглашения в процедурный кабинет от Вас потребуется
назвать свое имя и фамилию для заполнения бланка исследования. Затем производится
обработка кожи шеи антисептиком. Шея обкладывается стерильным материалом. Производится
3 укола тонкой иглой в различные участки узла для установления точного диагноза.
Вся процедура занимает 2-3 минуты и легко переносится. Следует отметить, что
голодание перед проведением биопсии не требуется. Поэтому в день проведения
биопсии Вам следует обязательно пообедать. После проведения процедуры можно
кушать, мыться, работать.
Если в щитовидной железе выявлены несколько узлов, как поступить при выполнении
биопсии?
Большинство специалистов пунктируют лишь самый большой (доминирующий) узел,
или узел, вызывающий подозрение своим быстрым ростом, хотя некоторые выполняют
биопсию из всех узлов, размеры которых превышают 1 см.
Если через некоторое время после ТАБ и получения ответа о его доброкачественном
характере появляется новый узел, следует ли выполнять его биопсию?
Вновь появившийся узел имеет столько же шансов быть злокачественным, как и существовавший
ранее, поэтому выполнение тонкоигольной аспирационной биопсии необходимо в обязательном
порядке.
Что делать, если после выполнения биопсии получен ответ, что материал не
информативен?
Причиной такого ответа является отсутствие в полученном материале достаточного
количества клеток, необходимого для того, чтобы специалист-цитолог мог с полной
уверенностью отвергнуть подозрение о злокачественной опухоли. Обычно в таких
случаях пункционную биопсию выполняют повторно, что позволяет решить проблему.
Если же не информативна и повторная биопсия (что в хороших диагностических центрах
бывает редко и зависит не от ошибок в заборе материала, а скорее, от характера
патологического процесса в щитовидной железе), то, как показывает опыт, узел
следует считать доброкачественным, поскольку при злокачественной опухоли всегда
удается получить атипичные клетки, заставляющие заподозрить ее наличие. Наблюдение
за такими больными осуществляется в обычном порядке.
Что делать после получения результатов биопсии?
Рекомендуемые действия после получения ответа о результатах тонкоигольной аспирационной
биопсии должны быть следующими: если имеющийся у вас узел представляет собой
злокачественную опухоль (3-5% всех узлов), то в этом случае врач всегда предложит
оперативное лечение и следует немедленно на него согласиться, поскольку, во-первых
- равноценной альтернативы оперативному лечению нет, во-вторых - ваши шансы
на радикальное излечение в этом случае превышают 90%.
Такого нет при раках любой другой локализации, и отказ от операции с мотивировкой
"а все равно умру" или попытки избавиться от заболевания с помощью
нетрадиционных методов лечения будут грубой ошибкой, которая может привести
к трагическим последствиям.
К сожалению, около 15% узлов в щитовидной железе представляют собой так называемую
"фолликулярную опухоль". Такой диагноз, поставленный врачом-цитологом,
неприятен тем, что эта группа узлов на 85% состоит из доброкачественных опухолей
- фолликулярных аденом, и на 15% - из злокачественных. Цитолог не может уточнить,
с какой опухолью мы имеем дело, поскольку их клетки выглядят одинаково. Окончательно
диагноз может быть установлен лишь после того, как узел будет удален, и установлено,
прорастает ли опухоль в кровеносные сосуды или за пределы оболочки узла.
В этом случае большинство специалистов, и мы в том числе, предлагают всем больным
с таким диагнозом оперативное лечение. Советуем вам дать согласие на операцию.
Будет удалена только та доля щитовидной железы, где находится узел, при этом
оставшаяся доля чаще всего продуцирует достаточное для нормальной жизни количество
гормонов.
Если цитолог дает заключение о том, что имеющийся узел носит доброкачественный
характер (75-80% всех узлов), то в этом случае последнее слово, конечно, за
вами. Крупные узлы размером более 3 см обычно рекомендуется удалить. Если же
Ваш узел меньше 3 см, возможно два варианта построения дальнейшей тактики лечения
(использовавшееся ранее лечение узлов с использованием синтетического гормона
L-тироксина в настоящее время признано малоэффективным).
Часть врачей рекомендует просто наблюдать за узлом, ежегодно проводя ультразвуковое
исследование. Недостатком такого подхода является отказ от активных действий
- фактически, врач превращается в наблюдателя и не лечит пациента. Чаще всего
узлы растут, поэтому рано или поздно наступит срок, когда врач посоветует Вам
оперативное лечение.
В нашей клинике мы предпочитаем не ждать, пока узел вырастет до размеров, при
которых остается единственный метод лечения - операция. Рост доброкачественных
узлов щитовидной железы можно затормозить или прекратить с помощью методов внутритканевой
деструкции (этаноловой склеротерапии, лазерной термотерапии или радиочастотной
терапии). С помощью этих методов врач без операции разрушает ткань узла, что
чаще всего приводит к прекращению его роста или даже к уменьшению его размеров.
Конечно, эти методы не позволяют полностью избавиться от узла в щитовидной железе
- узел останется, но перестанет расти или уменьшится.
Что такое этаноловая склеротерапия?
Еще в XIX веке хирурги понимали, что устранение небольшого доброкачественного
образования в щитовидной железе с помощью типичного оперативного вмешательства
со всеми его опасностями и осложнениями, сопровождающегося появлением на передней
поверхности шеи послеоперационного рубца, иногда довольно заметного, - не самое
разумное, что может быть предложено больному. Поэтому еще один из пионеров хирургии
щитовидной железы, лауреат Нобелевской премии Т. Кохер и другие хирурги применяли
инъекции различных веществ в узлы щитовидной железы, преследуя цель или подавить
выработку ими гормонов, или уменьшить размеры и добиться косметического эффекта.
Однако широкое распространение этот метод получил лишь в последние 10 лет. Внедрение
в клиническую практику ультразвуковых методов исследования щитовидной железы
позволило с помощью сонографических датчиков не только абсолютно точно вводить
препарат в любую точку узла, но и контролировать его распространение, не допуская
вытекания за пределы нужного участка и повреждения окружающих структур.
Методика этаноловой склеротерапии заключается в следующем. Под контролем УЗИ
в узел вводится тонкая игла, через которую в ткань узла инъецируется 96%-ный
этиловый спирт (этанол). Если в узле есть кисты, их содержимое эвакуируется.
Ощущения при проведении склеротерапии сравнимы с ощущениями во время пункции
узла с той лишь разницей, что укол при склеротерапии обычно один, а во время
введения этанола иногда ощущается жжение.
После введения этанола в ткани узла развивается воспаление, происходит гибель
его клеток. При стихании воспаления в узле развивается соединительная (рубцовая)
ткань. Узел остается на месте, но он в большей или меньшей степени замещается
рубцом, а значит - прекращает расти и уменьшается. Особенно значительно уменьшаются
кистозные узлы (содержащие жидкость) - в этом случае уменьшения узла в 2 и более
раз можно добиться у 80-90% больных. Для солидных узлов вероятность выраженного
уменьшения размеров узла составляет около 60-70%.
Этаноловая склеротерапия позволяет лечить и автономно функционирующие узлы,
сопровождающиеся повышением гормонального фона. Нормализации уровня тиреоидных
гормонов для узлов размером не более 2 см можно добиться в 60% случаев, более
крупные узлы лучше лечить методом радиочастотной деструкции.
Наш опыт, который основывается на лечении более 900 пациентов с помощью метода
этаноловой склеротерапии узлов щитовидной железы, свидетельствует, что этот
малотравматичный, не сопровождающийся какими-либо серьезными осложнениями и
косметически безупречный метод лечения, получающий все более широкое распространение
в нашей стране и за рубежом, безусловно, заслуживает положительной оценки и
внедрения в практику работы центров, занимающихся этими проблемами.
Этанол-деструкция обладает, пожалуй, лишь двумя недостатками. Первый из них
заключается в том, что желаемого эффекта удается обычно добиться лишь после
проведения курса из 5 инъекций, который к тому же иногда приходится повторять.
Второй в том, что стойкий положительный результат достигается в целом лишь у
70- 80% больных.
Однако, учитывая простоту, безопасность и другие преимущества инъекционного
метода разрушения узлов, по нашему мнению, именно с его применения следует начинать
лечение всех больных, имеющих соответствующие показания - особенно пожилых и
отягощенных тяжелыми сопутствующими заболеваниями - и лишь в случае отсутствия
желаемого результата выполнять типичное оперативное вмешательство.
Что такое лазерная деструкция узлов?
В нашей клинике и некоторых других клиниках России для разрушения узлов используется
также метод лазериндуцированной интерстициальной термотерапии, более известный
как лазерная деструкция. Этот метод позволяет эффективно разрушать доброкачественные
автономно функционирующие узлы щитовидной железы без кистозной дегенерации.
При проведении процедуры в ткань узла через пункционную иглу вводят тонкий кварцевый
световод, по которому в узел подается низкоэнергетическое лазерное излучение.
Лазерное излучение вызывает прогрев ткани узла и, как следствие, гибель его
клеток. Процедура занимает 8-10 минут и для мелких узлов может проводиться всего
1 раз. Крупные узлы обычно требуют проведения полного курса деструкции (5 процедур).
Лазерное воздействие проходит совершенно безболезненно, пациент ощущает только
тепло в месте деструкции.
Могут ли применяться лазерная деструкция и этаноловая склеротерапия вместе?
Да, эти методы используются совместно при лечении автономно функционирующих
узлов щитовидной железы. При этом центральная часть узла разрушается с использованием
лазера, а периферическая часть узла склерозируется этанолом. Подобный подход
позволяет значительно улучшить результаты лечения.
Что такое радиочастотная деструкция?
Радиочастотная деструкция - это современный высокотехнологичный неоперативный
метод, применяемый для лечения солидных автономно функционирующих узлов щитовидной
железы. Метод позволяет за 1 раз выполнить деструкцию узла размером до 5 см.
Под УЗИ-контролем в ткань железы вводится специальный проводник, раскрывающийся
в узле и позволяющий провести прогревание ткани узла до 105 градусов в соответствии
с лечебной программой. При этом аппаратура постоянно производит мониторинг температуры
в ткани узла и не допускает ее повышения в окружающих тканях. Процедура занимает
6-8 минут, после лечения на коже не остается никаких следов. Метод особенно
показан пациентам с токсическими аденомами щитовидной железы, имеющим противопоказания
к оперативному лечению.
Действительно ли деструкция помогает избежать операции?
Да, чаще всего это так. Как свидетельствует опыт нашей работы и сообщения из
других специализированных клиник, оперативное вмешательство, после выполнения
больным указанного выше комплекса процедур, приходится выполнять лишь немногим.
В нашей клинике оперируется лишь один из шести больных, имеющих в щитовидной
железе узел размером более 1 см. За рубежом такие операции выполняются еще реже
- у одного из восьми-десяти пациентов. Конечно, не всем пациентам можно "заменить"
оперативное вмешательство на внутритканевую деструкцию - многое зависит от размеров
узла, данных тонкоигольной биопсии и других показателей, однако во многих случаях
операции можно избежать.
А если все же придется оперироваться в будущем, не помешает ли деструкция
будущему оперативному лечению?
Мы имеем опыт оперативного лечения пациентов, ранее перенесших этаноловую склеротерапию
узлов. Ни в одном случае не отмечалось технических проблем. Правильно выполненная
деструкция не вызывает развития рубцового процесса в тканях рядом с железой
и не доставляет хирургам проблем в будущем.
А что делать тем, кому не нужна ни деструкция, ни операция?
Полностью и окончательно порывать связь с медициной таким пациентам не следует.
Врач обычно назначает явку через 6 месяцев - 1 год после аспирационной биопсии
для выполнения повторной сонографии и сравнения размеров узла с данными предыдущего
УЗИ. Даже доброкачественные узлы иногда имеют тенденцию к довольно быстрому
и значительному увеличению размеров, в результате чего могут появиться показания,
требующие более активной тактики лечения, например, в случае компрессии трахеи.
Если рост узла не отмечается, следующую явку назначают через год, и далее пациент
должен встречаться с хирургом-эндокринологом один раз в год. В нашем центре
все врачи-эндокринологи владеют методикой ультразвукового исследования щитовидной
железы, которое Вам будет обязательно произведено при консультации.
