Недостаточная и избыточная функции щитовидной железы
Проявлением того или иного заболевания щитовидной железы может быть снижение
или повышение функциональной активности железы, для обозначения которых используют
греческие термины гипо- (под, снизу) и гипер- (над, сверху) тиреоз. Последний
термин часто заменяется словом тиреотоксикоз, хотя, строго говоря, это неверно,
потому что вся симптоматика зависит лишь от избыточной продукции гормонов, а
не от появления каких-то токсических веществ.
Гипотиреоз
Основными признаками снижения функции щитовидной железы является редкий пульс
и увеличение размеров сердца. Пульс человека с гипотиреозом обычно реже 70 ударов
в минуту. При этом может быть либо пониженное, либо повышенное артериальное
давление. При более тяжелом течении или продолжительном существовании гипотиреоза
также повышено содержание холестерина, что может ухудшать течение стенокардии.
Иногда при тяжелом течении также может возникать ослабление мышцы сердца и развиться
сердечная недостаточность. К счастью, это бывает редко, и существование тяжелого
гипотиреоза должно быть достаточно длительным. Рассмотрим изменения, возникающие
при этом состоянии.
- Размеры щитовидной железы
Щитовидная железа из-за хронического воспалительного процесса обычно увеличивается,
особенно при аутоиммунном тиреоидите. Но иногда из-за выраженного процесса разрушения
ткани железы размеры ее могут уменьшаться, и, наконец, размеры железы могут
быть изменены, если причиной является выполненное ранее оперативное вмешательство.
- Сухая, отечная кожа, бледная с желтоватым оттенком, холодная на ощупь
Кожа может быть огрубевшей и сухой до такой степени, что начинает шелушиться,
если вы поскоблите ее. На локтях и коленях иногда появляются трещины. Желтоватый
оттенок объясняется наличием каротина, который в норме переходит в витамин А,
однако этот процесс при гипотиреозе замедлен. Из-за пониженного теплообразования
организм стремится сохранить тепло для внутренних органов, и кожа становится
холодной. На ней могут появляться белые пятна из-за локальной потери пигмента
(витилиго).
- Изменения ногтей и волос
Ногти становятся ломкими, на них появляются линии и бороздки, иногда выраженные
в такой степени, что маникюр становится невозможен.
Волосы истончаются и тускнеют, часто бывают сухими и ломкими, заставляя постоянно
пользоваться питательными бальзамами. Интенсивное выпадение волос может вызвать
облысение.
Выпадают и другие волосы на теле, на руках, ногах, лобке, а также брови и ресницы.
- Маловыразительное, без мимики лицо, замедленная, невнятная речь, хриплый
голос
Изменения обусловлены отеком клетчатки и языка, и давлением увеличенной щитовидной
железы на гортанные нервы.
- Замедленный рост у детей
Нередко мать, недоумевая, почему ее двенадцатилетний ребенок выглядит не более
чем на 9 лет, приводит его к врачу, который, проведя необходимые исследования,
выясняет, что причиной всего является недостаточная функция щитовидной железы.
Жалобы, которые предъявляют больные с гипотиреозом:
- Повышенная зябкость
Больные не могут найти достаточно теплого места и часто удивляются, почему здесь
всегда холодно. Постоянно, даже летом, носят теплую шерстяную одежду. Более
комфортабельно чувствуют себя в жаркую, влажную погоду, при этом могут не потеть.
- Усталость и сонливость
Классическим симптомом гипотиреоза является выраженная вялость и разбитость.
Вам постоянно хочется спать, даже если накануне ночью вы спали 12 часов подряд.
- Проблемы с пищеварением и увеличени, массы тела
Из-за ухудшения моторики кишечника больной страдает от запоров, отрыжки, плохого
аппетита и изжоги, которые возникают из-за того, что съеденная пища проходит
через желудок медленнее, чем это следует, и соляная кислота из него забрасывается
в пищевод.
- Боли и чувство скованности в суставах и мышцах
Мышечные боли и судороги нередко отмечаются при гипотиреозе, при этом они бывают
настолько сильными, что заставляют просыпаться по ночам, и пациенты иногда считают,
что у них заболевание суставов. Но все явления исчезают после ликвидации гипотиреоза.
Часто нарушается мышечная координация и больной чувствует себя настолько скованным,
что не может выполнить даже несложные движения.
- Нарушение менструального цикла и выделение молозива из сосков
Месячные становятся обильнее и чаще, чем в норме. Гипотиреоз может также вызвать
повышение выработки пролактина - гормона, ответственного за образование женского
молока.
Причины развития гипотиреоза
Они многочисленны, и чаще всего - это аутоиммунное поражение щитовидной железы,
известное как тиреоидит Хашимото, при котором клетки разрушаются лимфоцитами
больного и антителами, появляющимися в его крови.
Лечение гипертиреоза также может привести к излишнему снижению функции щитовидной
железы. Особенно часто это наблюдается после лечения диффузного токсического
зоба радиоактивным йодом. К такому же результату может привести и наружное облучение
головы и шеи при радио- или рентгенотерапии.
Гипотиреоз развивается и после хирургических вмешательств, когда удаляется вся
щитовидная железа, или значительная ее часть.
Иногда ребенок рождается без щитовидной железы, и тогда возникает врожденный
гипотиреоз, который отмечается в 10% случаев.
И, наконец, гипотиреоз может развиться вследствие заболевания гипофиза - железы,
регулирующей образование гормонов щитовидной железой.
Но и при отсутствии таких экстремальных факторов может возникнуть снижение функции
щитовидной железы. Многие обычные пищевые продукты способны вызвать гипотиреоз,
если употреблять их в значительных количествах, особенно в условиях недостаточности
йода. Эти продукты называют "зобогенами", поскольку наряду с гипотиреозом
они вызывают увеличение щитовидной железы. Действие их заключается в том, что
они блокируют переход тироксина (Т4) в более активную форму - трийодтиронин
(ТЗ). Наиболее распространенными из этих продуктов являются: капуста кочанная,
цветная и брюссельская, турнепс, кукуруза, миндаль.
К возникновению гипотиреоза может привести и прием некоторых лекарств, механизм
действия которых соответствует вышеописанному для продуктов питания. К таким
лекарствам относятся:
- стероиды, такие как преднизолон;
- амиодарон, лекарство, используемое при заболеваниях сердца;
- антитиреоидные препараты, такие как мерказолил и пропилтиоурацил, применяемые
для лечения гипертиреоза;
- препараты лития, используемые в психиатрической практике;
- пропроналол - бета-блокатор, применяемый при сердечных аритмиях.
Диагностика гипотиреоза
Врач, осмотрев больного, предъявляющего жалобы и имеющего симптомы, описанные
выше, назначает исследования для подтверждения диагноза.
Результаты двух из них являются наиболее существенными:
- содержание в сыворотке крови свободного тироксина (FT4), которое бывает ниже
нормального;
- уровень тиреостимулирующего гормона (TTГ), который, напротив, превышает нормальные
значения.
После подтверждения диагноза необходимо приступить к лечению заболевания.
Лечение гипотиреоза
Лечение просто. Пациенту назначают заместительную терапию гормонами щитовидной
железы. В настоящее время повсеместно используют синтетические гормоны, а не
препараты, приготовленные из щитовидных желез животных, как это было раньше.
Правильность подбора дозы контролируется определением уровня ТТГ. Сразу правильную
дозировку удается подобрать не всегда. Если количество гормона слишком велико,
у пациента может возникнуть гипертиреоз, если мало - гипотиреоз остается не
вылеченным.
Обычно подбор дозы занимает больше месяца и требует регулярных контрольных исследований
уровня ТТГ.
Гипертиреоз (тиреотоксикоз)
Повышение функции щитовидной железы также вызывает целый ряд нарушений, которые
затрагивают многие органы и системы нашего организма.
Общее влияние на организм в целом
Если выразиться образно, то гипертиреоз - это жизнь в форсированном ритме, так
как сопровождается повышением обменных процессов в организме. Гипертиреоз может
вызвать постоянное повышение температуры тела и его классическим симптомом является
непереносимость жары, поскольку даже нормальная температура окружающей среды
ощущается как слишком жаркая. Больной постоянно потеет и непрерывно озабочен
мыслью, действительно ли так жарко, или только ему невмоготу.
Несмотря на хороший аппетит, вес обычно уменьшается, причем это происходит не
за счет потери жира, а - мышечной ткани. Если гипертиреоз имеет аутоиммунный
генез (происхождение), может наблюдаться увеличение лимфатических узлов и миндалин.
Щитовидная железа
Изменения ее зависят от причины, вызвавшей гипертиреоз. Если это диффузный токсический
зоб, то антитела вызывают увеличение всех отделов щитовидной железы и образуется
опухоль, повторяющая нормальные очертания органа и имеющая форму бабочки. Если
же причиной гипертиреоза является избыточно функционирующие один или несколько
узлов щитовидной железы, то объем остальной ткани будет уменьшен.
Кожа, ногти, волосы
Кожа обычно мягкая, бархатистая, теплая и влажная на ощупь. У больных диффузным
токсическим зобом могут отмечаться повышенная пигментация на отдельных участках
и ее отсутствие на других. На передней поверхности голеней кожа иногда может
быть утолщенной и отечной. Волосы становятся мягкими, блестящими, не держат
завивку. Может отмечаться их выпадение. После устранения тиреотоксикоза волосы
возвращаются к исходному состоянию. Во время заболевания рекомендуется щадить
их-не красить и не завивать, пока не окрепнут волосяные луковицы.
У многих людей при гипертиреозе отмечается утолщение кончиков пальцев, ногти
растут быстрее, но становятся рыхлыми, иногда отделяются от ногтевого ложа,
повреждаются грибковым заболеванием (онихомикозы) и тогда могут легко отрываться.
Сердце
Тиреотоксикоз обычно вызывает увеличение частоты сердечных сокращений, поскольку
повышение уровня тироксина заставляет сердце биться быстрее и сильнее. Вначале
это не слишком заметно, но когда миокард начинает работать все с большей нагрузкой,
больной начинает ощущать удары сердца в грудной клетке. Здоровый человек может
ощущать сердцебиение после физической нагрузки, а пациент с тиреотоксикозом
чувствует его в покое и даже во время сна. Однако сердцебиение еще не означает,
что имеется какое-то серьезное заболевание сердца; а после лечения тиреотоксикоза
сердечная деятельность нормализуется.
Если же гипертиреоз не лечить, состояние усугубляется и может действительно
привести к заболеванию сердца и развитию сердечной недостаточности. И хотя обычно
тиреотоксикоз распознается в начальной стадии - до развития серьезных осложнений
со стороны сердца - но бывают и исключения. Вот одно из них.
В мае 1991 г. во время обычной утренней пробежки президент США Д. Буш-старший
внезапно почувствовал себя плохо, ощутив нехватку воздуха, сердцебиение, одышку,
нарушение сердечного ритма. Был срочно госпитализирован, при обследовании в
больнице выявлен диффузный токсический зоб, тяжелый тиреотоксикоз. Обследование
семьи выявило тиреотоксикоз у его жены Барбары и собаки Милли. Чета Бушей получила
курс радиойодтерапии (как лечили собаку, я не знаю).
Таким образом, заболевание не было своевременно диагностировано в стране с не
самой плохой в мире медициной, у человека, находящегося под постоянным наблюдением
врачей.
Примерно у 15% людей с тиреотоксикозом имеется нарушение сердечного ритма.
Нервная система и мышцы
Трясущиеся руки являются одним из классических признаков тиреотоксикоза. Существует
даже сентиментальная зарубежная пьеса, в которой одного из героев - пожилого
хирурга - собираются уволить из больницы за трясущиеся руки, пока его молодой
коллега не устанавливает правильный диагноз и не доказывает, что руки хирурга
тряслись именно от тиреотоксикоза, а не от других причин.
Рефлексы у больных обычно повышены, пациенты иногда даже не могут спокойно сидеть.
Потеря мышечной ткани ведет к снижению силы мышц. Особенно страдают крупные
мышцы плеч и бедер. При этом длительная слабость в плечах возникает даже после
расчесывания волос, а в бедрах - при подъеме по лестнице на один этаж. В очень
редких случаях, после физической нагрузки может развиться паралич.
Желудочно-кишечный тракт
При гипертиреозе моторика кишечника усилена, и пища продвигается быстрее, чем
в норме. Поэтому даже при нормальном питании у больных может появиться понос,
а избыточное количество тироксина препятствует всасыванию пищи в тонкой кишке.
Репродуктивная система
Избыточное количество тиреоидных гормонов оказывает выраженное влияние на процессы
репродукции как мужчин, так и женщин. У больных гипертиреозом чаще наблюдается
бесплодие, снижение сексуального влечения, нарушения менструального цикла у
женщин и увеличение молочных желез у мужчин.
Эмоциональная сфера
Парадокс при гипертиреозе состоит в том, что с одной стороны, ускоряются процессы
обмена, а с другой - наступает физическое и умственное истощение. Поэтому у
больных с тиреотоксикозом развивается целый ряд эмоциональных нарушений - отмечаются
повышенная нервозность, беспокойство, возбудимость, раздражительность, бессонница,
проявляющаяся как в неспособности спать в течение продолжительного периода времени,
так и вообще в невозможности заснуть. Поскольку здоровый человек расслабляется
во сне и таким образом отдыхает, больной тиреотоксикозом продолжает и во сне
жить в ускоренном режиме и встает утром еще более уставшим, чем когда ложился
спать.
В связи с этим больные тиреотоксикозом составляют, по-видимому, самую большую
группу лиц, ошибочно направляемых к психиатру. Наиболее частыми ошибочными диагнозами
являются общая и маниакальная депрессия.
Заболевания глаз
Стоят несколько особняком и характерны преимущественно для больных с диффузным
токсическим зобом. Они иногда даже выделяются в отдельную группу "болезни
глаз, связанные со щитовидной железой". Проблема заключается в том, что
глаз выступает из орбиты, как считается, вследствие аутоиммунного воспаления
клетчатки, находящейся позади глазного яблока, и поражения глазных мышц. Верхнее
веко уже не может полностью прикрыть склеру, и между радужкой и верхним веком
появляется белая полоска. Дальнейшее прогрессирование заболевания сопровождается
болезненностью, покраснением, слезотечением и ощущением "песка в глазах".
Глаза становятся чувствительны к солнцу и ветру. Развивается отек век и окружающих
тканей, глазное яблоко смещается вперед. Из-за сопутствующего поражения глазных
мышц глаза перестают нормально двигаться, возникают расстройства зрения (двоение
в глазах и ухудшение зрения из-за давления на зрительный нерв).
Недавно получены интересные данные, свидетельствующие о том, что болезнь глаз
поражает преимущественно тех больных с тиреотоксикозом, которые курят. Причина
этого неясна.
Лечение глаз начинается с устранения тиреотоксикоза. В некоторых случаях это
вызывает улучшение в течение заболевания, в других - нет. Тогда используют радиотерапию
кобальтом или рентгеновское облучение мышц и клетчатки позади глазного яблока.
Если это не помогает - выполняют операцию, состоящую в удалении части костной
стенки орбиты - для снижения давления на глазное яблоко.
Подтверждение диагноза гипертиреоза
Представленные признаки и симптомы с большой вероятностью заставляют врача заподозрить
у пациента гипертиреоз. Для подтверждения диагноза назначаются обычно следующие
исследования:
- уровень свободного Т4 и ТЗ (т. е. активной формы гормонов, отвечающей за тяжесть
тиреотоксикоза), которые повышены при этом заболевании;
- содержание тиреостимулирующего гормона гипофиза (ТТГ), которое снижено у больных
тиреотоксикозом;
Результаты этих двух исследований имеют решающее значение для подтверждения
диагноза.
Если врач подозревает, что гипертиреоз обусловлен аутоиммунным процессом, то
может быть выполнено определение уровня антител к компонентам ткани щитовидной
железы, который обычно бывает повышен.
Проводимое ранее просто для подтверждения наличия тиреотоксикоза радиоизотопное
исследование щитовидной железы (захват 131J и сканирование) в настоящее время
рассматривается как пустая трата времени и денег.
Лечение гипертиреоза (тиреотоксикоза)
Выбор метода лечения больного с гипертиреозом, особенно если причиной его является
диффузный токсический зоб, представляет собой иногда не простую задачу. Каждый
из существующих методов, а их в распоряжении врача три - назначение препаратов,
блокирующих функцию щитовидной железы, хирургическое вмешательство и применение
радиоактивного йода - имеет свои за и против.
Рассмотрим их подробнее в порядке возникновения.
Оперативное лечение гипертиреоза
Хирургическое вмешательство при тиреотоксикозе заключается в удалении избыточно
функционирующих участков железы при узловом токсическом зобе или уменьшении
участка избыточно функционирующей ткани до объема, достаточного для поддержания
нормального уровня продукции гормонов (обычно 5-9 г в зависимости от массы тела
больного и других факторов).
Оперативное вмешательство быстро устраняет симптомы тиреотоксикоза. С введением
в курс лечения радиоактивного йода, роль хирургического метода лечения в настоящее
время на Западе значительно уменьшилась.
Но существуют ситуации, в которых операция сохраняет свое приоритетное значение,
а иногда и является единственным методом лечения. Это происходит в случаях,
когда:
- больной отказывается от лечения радиоактивным йодом, а в ответ на назначение
антитиреоидных препаратов у него возникают изменения со стороны крови или аллергическая
реакция, или пациент просто отказывается принимать лекарства;
- щитовидная железа очень больших размеров, что делает малоэффективным использование
как радиоактивного йода, так и антитиреоидных препаратов;
- тиреотоксикоз диагностирован во время беременности - не может проводиться
лечение радиоактивным йодом или антитиреоидными препаратами, так как это может
иметь неприятные последствия как для плода, так и для матери (операцию следует
производить во II триместре беременности).
Причины, по которым применение хирургического метода ограничено, следующие:
- любая хирургическая операция требует обезболивания - анестезия является дополнительным
фактором риска;
- оперативное вмешательство очень опасно для больных с тяжелыми заболеваниями
сердечно-сосудистой и дыхательной систем;
- выполненная в III триместре беременности операция может спровоцировать преждевременные
роды;
- осложнением операции может быть повреждение гортанных нервов с последующим
постоянным нарушением голосовой функции;
- могут быть затронуты околощитовидные железы, расположенные позади щитовидной
железы, что вызовет нарушение регуляции уровня кальция в крови;
- после операции оставленный участок ткани щитовидной железы будет недостаточен
для продукции адекватного количества гормонов и возникнет гипотиреоз;
- отсутствует специалист, обладающий достаточным опытом операций на щитовидной
железе.
Лечение радиоактивным йодом
При этом методе больной проглатывает капсулу, содержащую радиоактивный йод.
Так как щитовидная железа использует гораздо больше йода, чем другие органы,
радиоактивный йод накапливается в ней и разрушает клетки с нарушенной функцией.
Длительность использования радиоактивного йода для лечения позволили отвергнуть
некоторые опасности, приписываемые его применению и установить следующее:
- количество злокачественных опухолей щитовидной железы у взрослых, применяемых
радиоактивный йод не выше, чем в остальной популяции;
- нет увеличения заболеваемости лейкемией;
- не поражается репродуктивная функция;
- у детей, матери которых получали радиойод, щитовидная железа функционирует
нормально, и каких-либо врожденных дефектов нет;
- лечение радиоактивным йодом относительно недорого и позволяет избежать опасностей,
связанных с хирургическим вмешательством.
Но метод имеет следующие недостатки:
- радиойод не может быть использован у беременных, поскольку проходит через
плаценту и повреждает плод;
- не может быть использован у детей, так как по некоторым данным приводит к
развитию у них злокачественных опухолей щитовидной железы;
- практически невозможно подобрать точную дозировку препарата. Недостаточное
количество ведет к сохранению тиреотоксикоза, избыточное - к развитию постоянного
гипотиреоза и пожизненному назначению заместительной терапии;
- медленно разрушая ткань железы, радиойод высвобождает большое количество антигенов,
что усугубляет аутоиммунный процесс и может усиливать, например, болезнь глаз.
Эффект от приема радиойода начинает проявляться через 3 недели после начала
лечения препаратом и достигает максимума через 2 месяца.
Антитиреоидные препараты
Два лекарственных препарата используют в настоящее время для лечения гипертиреоза:
мерказолил и пропилтиоурацил. Оба блокируют выработку гормонов щитовидной железой,
а пропилтиоурацил кроме того - конверсию Т4 в ТЗ.
Основным преимуществом этих лекарств является то, что в отличие от хирургического
метода и лечения радиоактивным йодом, они снижают интенсивность аутоиммунного
процесса и таким образом препятствуют поражению глаз. При правильной дозировке
препаратов лечение позволяет избежать гипотиреоза.
После начала приема лекарства эффект начинает проявляться через три недели и
полностью тиреотоксикоз устраняется через 6-8 недель. Поэтому, в течение восьми
недель необходимо исследовать свободный Т4, чтобы не допустить переход гипертиреоза
в гипотиреоз.
Обычно лечение начинается с ударных доз препаратов - 30-50 мг в день, после
снижения уровня свободного Т4 до нормы переходят на поддерживающие дозы - 5-10
мг ежедневно. Прием препаратов продолжается в течение года, после чего их отменяют.
Примерно у одной трети больных наблюдается стойкое выздоровление. У остальных
симптомы тиреотоксикоза появляются вновь, и тогда назначается повторный курс
антитиреоидных препаратов, или же пациенты направляются на операцию или лечение
радиоактивным йодом.
К недостаткам лечения антитиреоидными препаратами относятся:
- появляющееся иногда снижение количества лейкоцитов, вплоть до полного прекращения
их образования (агранулоцитоз). Обычно это наблюдается в начальных стадиях лечения,
когда больной получает большие количества препарата, но может отмечаться и позже.
После прекращения приема лекарств количество лейкоцитов нормализуется. Поэтому,
если вы принимаете антитиреоидные препараты, и у вас появляются боли в горле
или другие признаки, свидетельствующие о возникновении инфекционного процесса,
немедленно обратитесь к врачу;
- находясь на лечении антитиреоидными препаратами, регулярно проводите исследования
крови, чтобы не допустить возникновение этого опасного осложнения.
Проф. А.Н. Бубнов
