|
Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) и цитологическое исследование
|
ТАБ является чрезвычайно важным и самым информативным методом обследования пациентов с узловым зобом, так как позволяет получить клетки узлового образования (без сохранения гистологической архитектоники) и исследовать их морфологически. Преимуществами метода являются его простота, доступность, безопасность, возможность повторной пункции первичной опухоли и регионарных метастазов [Валдина Е.А., 1997; Roskell D.E., Buley I.D., 2004]. Однако цитологическая оценка достаточно сложна и требует опыта [Пинский С.Б. и соавт., 2005].
ТАБ для цитологической оценки рака щитовидной железы впервые использовали Мартини и Эллис в нью-йоркском мемориальном госпитале для больных с злокачественными опухолями в 1930 году. Тогда они использовали толстые иглы для забора материала, что в настоящее время называется толстоигольной биопсией. Однако в дальнейшем было признано, что эта методика имеет ограниченное значение, и её перестали использовать [Nguyen G.-K. Et al., 2005]. ТАБ получила широкое распространение во всём мире примерно с 80-х годов ХХ столетия, когда скандинавские исследователи показали её важную роль для диагностики, уже с использованием более тонких игл [Ванушко В.Э. и соавт., 2003; Nguyen G.-K. Et al., 2005].
Показанием для ТАБ является узловое образование 1 см и более, а при образованиях менее 1 см - только в случае подозрения на злокачественную опухоль (облучение шеи в анамнезе или при медуллярной карциноме ЩЖ у родственников) [Дедов И.И. и соавт., 2005; AACE/AME Task Force on thyroid nodules, 2006]. ТАБ не является методом динамического наблюдения, при отсутствии прогрессирующего роста узла проведение ТАБ не показано [Дедов И.И. и соавт., 2005].
Gordon D.L. и соавт. (1999) исследовали, изменяется ли объем узла в ЩЖ после ТАБ. При изучении данных 17 пациентов с одиночным нетоксическим коллоидным узлом (по данным цитологического исследования) без какой-либо терапии в некоторых случаях наблюдались выраженные изменения объема узлов. По средним показателям достоверных различий авторы не получили: объем узлов до ТАБ, сразу после ТАБ, через 1 месяц и через 6 месяцев после ТАБ составили 6,4 - 6,6 - 6,3 - 6,1 см3, соответственно.
Эпителиальные клетки ЩЖ интимно спаяны между собой, клеточные связи рвутся с трудом, поэтому получение информативного материала при проведении тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии представляет непростую задачу [Броштейн М.Э., 1999]. Доля неинформативных пункций составляет 5-12% [Дедов И.И. и соавт., 2005; Yeh M.W. et al., 2004]. Повторные ТАБ могут снизить количество недиагностических препаратов [Castro M.R., Gharib H., 2005; Yeh M.W. et al., 2004; Merchant S.H. et al., 2000]. Patel N. et al. (2003) предложили подвергать цитологическому исследованию также центрифугированный смыв из биопсийной иглы, что по их данным значительно повышало информативность ТАБ. В случае большого количества крови в аспирате, авторы предложили добавлять Histopaque A ® и пробирку повторно центрифугировать.
Цитологические находки при ТАБ ЩЖ можно классифицировать на 4 категории: 1) доброкачественные случаи, 2) подозрительные в отношении рака случаи, в том числе фолликулярные неоплазии, 3) злокачественные случаи и 4) недостаточный материал [Волченко Н.Н., 2004]. Фолликулярные неоплазии встречаются в 15-30% случаев всех ТАБ [Smith J., 2005; Castro M.R., Gharib H. 2005].
Диагностика фолликулярного поражения основана на триаде признаков, выявляемых по данным световой микроскопии: 1) большое число фолликулярных клеток (более 95 % [LiVolsi V.A., 1990; Rosai J. et al., 1992]); 2) образование клетками фолликулярных структур; 3) скудный коллоид или его отсутствие [Хмельницкий О.К., 2002; Надыров Э.А. и соавт., Волченко Н.Н., 2004]. Цитологическая картина при фолликулярной неоплазии в типичных случаях представлена значительным количеством клеток с небольшим количеством коллоида или даже отсутствием его. Клетки лежат отдельно или объединены в микрофолликулы или синцитиальные группы. Они характеризуются незначительным количеством цитоплазмы, слегка увеличенным ядром и наличием хроматина [Muro-Cacho C.A., 2000].
Критерии диагностики гюртлеклеточных поражений аналогичны критериям, применяемым для диагностики фолликулярных поражений [Rosai J. et al., 1992].
По результатам ТАБ невозможно провести дифференциальный диагноз между злокачественными и доброкачественными фолликулярными поражениями щитовидной железы [Baloch Z.W., 1998, 2002; Caravay N.P. et al., 1993; Bussiniers A.E., 1993; Caplan R.H., 1991; Kini S.R., 1985; Mowchenson P.M., 1994; Poller D.N., 2000; Пинский С.Б. и соавт., 2005; Пупышева Т.Л., Хальзов А.В., 2000], таково практически единодушное мнение морфологов. При фолликулярной аденоме может быть выявлена атипия и полиморфизм клеток и структур, и, наоборот, при высокодифференцированной форме фолликулярного рака нередко наблюдается "ложно-спокойная" цитограмма с минимальной атипией и полиморфизмом клеток и структур [Шапиро Н.А., Камнева Т.Н., 2003]. Цитологическая картина аспиратов из аденоматозных клеточных узлов, фолликулярных аденом и фолликулярных карцином идентична и отвечает термину фолликулярная неоплазия [Schlinkert R.T., 1997; Tuttle R.M., 1998; Mowschenson P.M., 1994].
Шапиро Н.А. и Камнева Т.Н. (2003) приводят перечень заболеваний, между которыми цитологу следует проводить дифференциальную диагностику при оценке фолликулярного пролиферата. Согласно данным авторов, он включает:
- Зоб нетоксический, преимущественно клеточный;
- Фолликулярную опухоль, вероятно фолликулярную аденому;
- Фолликулярную опухоль, вероятно атипичную фолликулярную аденому;
- Фолликулярную опухоль, вероятно высокодифференцированный фолликулярный рак;
- Фолликулярный рак, умеренно и низкодифференцированные варианты;
- Папиллярный рак, фолликулярный вариант.
Как можно заметить, авторы предлагают, даже в официальном заключении, использовать слово "вероятно", давая лишь предположительную оценку полученным результатам, что, безусловно, крайне затрудняет тактику клинициста [Шапиро Н.А., Камнева Т.Н., 2003].
Фолликулярный вариант папиллярной карциномы хотя и относится к разновидностям папиллярного рака, и имеет присущие ему такие признаки, как пылевидный хроматин, ядерные бороздки и внутриядерные цитоплазматические включения, но опухоль преимущественно состоит из фолликулов и папиллярных структур не содержит [Goodeli W.M. et al., 1998]. Чувствительность и специфичность ТАБ в отношении диагностики этого варианта карциномы составляют, соответственно, 42 и 83% [Shih S.-R. et al., 2005].
Также как и при фолликулярных неоплазиях, гюртлеклеточную аденому и высоко дифференцированную карциному невозможно надёжно различить на основании цитологического исследования. Дифференциальный диагноз необходимо проводить также с неопухолевыми поражениями, например, доброкачественным зобом с онкоцитарной метаплазией или лимфоцитарным тиреоидитом Хашимото [Tallini G. et al., 1992]. По мнению Шапиро Н.А. и Камневой Т.Н. (2003), при оценке гюртлеклеточного пролиферата следует помнить о следующем перечне заболеваний:
- Зоб нетоксический, преимущественно клеточный;
- Аутоиммунный тиреоидит;
- Фолликулярная опухоль, вероятно гюртлеклеточная аденома;
- Фолликулярная опухоль, вероятно атипичная гюртлеклеточная аденома;
- Фолликулярная опухоль, вероятно гюртлеклеточный рак;
- Папиллярный рак, гюртлеклеточная дифферецнировка.
Заключение морфолога должно содержать описательную часть и заключение. К стандартным цитологическим заключениям относят:
1. неопухолевые заболевания ЩЖ: а) коллоидный, в разной степени пролиферирующий зоб, б) аутоиммунный тиреоидит, в) подострый (гранулематозный) тиреоидит;
2. злокачественные опухоли ЩЖ: а) папиллярный рак, б) медуллярный рак, в) анапластический рак, г) лимфома, д) метастазы экстратиреоидной опухоли в ЩЖ;
3. подозрительные на злокачественную опухоль заключения: а) фолликулярная неоплазия, б) неоплазия из клеток Гюртле-Ашкенази [Дедов И.И. и соавт., 2005].
Около 13-28 % фолликулярных опухолей после гистологического исследования оказываются злокачественными [Bahar G. et al., 2003; Гринева Е.Н. и соавт., 2005; Schlinkert R.T. et al., 1997].
|
Гистологическое строение нормальной ткани щитовидной железы
Гистологическая картина макрофолликулярного зоба
Цитологическая картина при папиллярной карциноме щитовидной железы
Папиллярная карцинома щитовидной железы - гистологическое строение
Цитологическая картина при гюртле-клеточной опухоли
Фолликулярная карцинома щитовидной железы - гистологическое строение
Аутоиммунный тиреоидит Хашимото - цитологическая картина
Аутоиммунный тиреоидит Хашимото - гистологическое строение
Медуллярная карцинома щитовидной железы - цитологическая картина
Медуллярная карцинома щитовидной железы - гистологическое строение |
Некоторые исследователи делят фолликулярные опухоли на основании цитологического исследования на несколько подгрупп. Например, Goldstein R.E. et al. (2002) выделяют 4 категории: фолликулярные неоплазии без атипии (содержали 6,8% злокачественных опухолей), фолликулярные неоплазии с атипией, атипия и подозрение на злокачественную опухоль (содержали 84% злокачественных опухолей). Miller B. et al. (2004) все неопределённые цитологические заключения о фолликулярных поражениях разделяют на 4 группы: атипичные поражения, фолликулярные неоплазии (среди которых наиболее часто встречаются фолликулярные карциномы), клеточные фолликулярные поражения (среди которых чаще встречаются папиллярные карциномы) и доброкачественные фолликулярные поражения (оказывающиеся чаще зобом или аденомами).
Deveci M.S. et al. (2006) разделяют все фолликулярные опухоли на фолликулярные неоплазии и неоплазии фолликулярного происхождения (с признаками, подозрительными в отношении папиллярного рака). К первым они относят однообразные популяции фолликулярных клеток, собранные в тесные группы, со скоплениями перекрывающих друг друга ядер, на фоне скудного коллоида. Для второго типа характерны разреженные монослойные пласты и фолликулы, местами имеются удлиненные ядра, с просветлениями хроматина, внутриядерными желобками на фоне водянистого и толстого коллоида. Авторы отмечают, что доля злокачественных опухолей в последней группе составляет 70-75%, что значительно выше, чем в первой, где она составляет 22% [Deveci M.S. et al., 2006]. Для второй группы, где подозревается папиллярный рак, авторы даже считают целесообразным и рекомендуют проводить интраоперационное исследование замороженных срезов, что, по их мнению, позволяет предупредить выполнение повторных операций.
По сообщениям разных авторов, вероятность рака выше в фолликулярных опухолях размером более 2 см [Sclabas G.M. et al., 2003; --]. Castro M.R. и Gharib H. (2005) говорят о том, что в случае многоузлового зоба необходимо пунктировать не только доминантные узлы, но и гипоэхогенные, а также содержащие микрокальцинаты, сосудистые пятна и узлы с нечеткими контурами.
Ошибки при цитологическом исследовании отмечаются в 10-60% случаев [Пинский С.Б. и соавт., 2005]. Информативность ТАБ при раке ЩЖ составляет 52,3-93,6% [Пинский С.Б. и соавт., 2005]. Чувствительность ТАБ в выявлении рака составляет 70-98%, специфичность - 70-100%, точность - 90-98% [Дедов И.И. и соавт., 2005; Шулутко А.М. и соавт., 2002 (1); Волченко Н.Н., 2004; Гринева Е.Н. и соавт., 2005; Smith J. et al., 2005; Пинский С.Б. и соавт, 2005; Петров В.Г. и соавт., 2002; Ko H.-M. et al., 2003; Sidawy M.K. et al., 1997; Yeh M.W. et al., 2004; Lumachi F. et al., 2004; Marrazzo A. et al., 2005].
По данным Yeh M.W. et al. (2004) чувствительность ТАБ в выявлении различных гистологических типов папиллярных карцином значительно варьирует: для папиллярной карциномы она составляет 86,3%, для фолликулярной карциномы - 42,1%, для гюртлеклеточной карциномы - 25,0%, для медуллярной и анапластической карцином - 100%.
Гринева Е.Н. и соавт. (2005) сообщает о том, что прогностическое значение ТАБ в отношении наличия рака ЩЖ составляет 93,88%; прогностическое значение ТАБ в отношении отсутствия рака - 97,5%. Ложноположительные результаты составляют 0,5 - 6,13% случаев, ложноотрицательные результаты фиксируют в 2,5 - 21,2% наблюдений [Волченко Н.Н., 2004; Пинский С.Б. и соавт., 1999; Гринева Е.Н. и соавт., 2005; Yeh M.W. et al., 2004; Ko H.-M. et al., 2003; Sclabas G.M. et al., 2003; Sidawy M.K. et al., 1997; Hag I.A.El et al., 2003; Marrazzo A. et al., 2005].
По данным Гриневой Е.Н. и соавт. (2005) при оценке информативности ТАБ ЩЖ с учетом подозрительных цитологических заключений увеличивается количество ложноположительных диагнозов с 6,13 до 60,2%, за счет этого незначительно повышается чувствительность метода - до 95,9%, но значимо снижается специфичность - до 52,5%. Прогностическое значение метода в отношении наличия рака становится равным 39,8%, в отношении отсутствия рака - 97,5%; диагностическая точность ТАБ снижается до 63,2% [Гринева Е.Н. и соавт., 2005].
Furlan J.C. et al. (2005) сообщают, что повторные ТАБ, несмотря на то, что их стоимость выше на 70% по сравнению с первой ТАБ, повышают точность этого метода диагностики с 63,8 до 86,4%, чувствительность с 73,8 до 87,6%, специфичность с 69,0 до 75,2%, количество ложноположительных и ложноотрицательных результатов уменьшается на 14,2%, и позволяют вовсе избавиться от "недиагностических" результатов. Проведение ТАБ под контролем УЗИ уменьшает количество ложноотрицательных результатов более чем в 2 раза [Ванушко В.Э. и соавт., 2003; Nam-Goong I.S. et al., 2004; Yeh M.W. et al., 2004; Lumachi F. et al., 2004; Nguyen G.-K. et al., 2005; Коренев С.В. и соавт., 2005].
Большое значение в точности цитологической диагностики придается опыту цитолога, а в случае фолликулярных опухолей даже у опытных специалистов возникают расхождения в заключениях [Clary K.M. et al., 2005; Pacini F. et al., 2006].
Около 20% одиночных узлов и 37% всех узлов ЩЖ имеют в разной степени выраженный кистозный компонент [Faquin W.C. et al., 2005]. Аспираты из таких участков содержат очень мало эпителиальных клеток. Также в них могут содержаться атипичные клетки, которые необходимо дифференцировать на клетки из доброкачественных кист и клетки из кистозных папиллярных раков [Faquin W.C. et al., 2005]. В этих случаях мог бы помочь метод, предложенный Schultz С.P. et al. (1999) для анализа аспиратов и смывов с иглы после ТАБ и послеоперационных препаратов - инфракрасная микроспектроскопия. Для этого анализа не обязательно наличие опухолевых клеток в материале, а достаточно лишь их биохимических компонентов (ДНК, белков и липидов). По данным получаемых двумерных гистограмм достаточно двух параметров - ДНК и белков для дифференцирования доброкачественных и злокачественных поражений ЩЖ.
Некоторые авторы дополняют цитологическое исследование морфометрическими методами. Так, предложено определять параметры ядер фолликулярных клеток (площадь, коэффициент формы) [Пупышева Т.Л., 2002]. Шапошников В.М. (1991) выявил, что площадь ядер клеток фолликулярной аденомы и карциномы различны - 32,0 и 50,7 мкм2, соответственно. А при исследовании с помощью сканирующего электронного микроскопа было обнаружено, что в клетках фолликулярной аденомы, в отличие от атипичных клеток, в цитоплазме имеется большое количество канальцев зернистой эндоплазматической сети, митохондрий и полирибосом.
Полоз Т.Л. и соавт. (2006) изучали цитологические параметры клеток ЩЖ (геометрические параметры ядер - периметр, площадь, коэффициент формы, а также их структурные характеристики - оптическую плотность ядер) на основании математического анализа их величин, полученных при помощи компьютерной кариоцитометрии фолликулярных опухолей. Авторы установили, что дифференциальная диагностика фолликулярной аденомы и карциномы не может основываться на сравнении полученных средних величин и субъективных описательных признаках. Компьютерный анализ изображений структур и клеток опухолей даёт возможность дифференцировать фолликулярный вариант папиллярной карциномы из изучаемой группы фолликулярных опухолей как менее дифференцированную опухоль с явными признаками анаплазии, диагностика которой возможна с высокой степенью достоверности [Полоз Т.Л. и соавт., 2006].
Н.И. Тимофеева
|
