Университетская клиника Санкт-Петербургского государственного университета * (ФГБУ «СПМЦ» Минздрава России)

Университетская клиника СПбГУ *
(ФГБУ «СПМЦ» Минздрава России)

Запись на прием: +7(812) 676-25-25 8(800) 25-03-03-2

Хирургическое лечение недержания мочи и выпадения тазовых органов: руководство для пациентов

 

 

 

Шкарупа Дмитрий Дмитриевич

(Заместитель директора по организации медицинской помощи.

Главный уролог  ФГБУ "СПМЦ" Минздрава России , д.м.н.)

  

Глава, в которой излагается история

вопроса и позиция автора

 

Поводом к написанию данной книги стало желание обобщить в одном источнике ответы на вопросы, задаваемые мне многочисленными пациентками, страдающими недержанием мочи и пролапсом (опущением) тазовых органов на протяжении последних пяти лет. На сегодняшний день, располагая опытом хирургического лечения без малого тысячи подобных больных, я имею возможность написать это популярное руководство, ссылаясь не только на данные международной медицинской литературы, но и на собственный опыт.

По данным современных популяционных исследований, каждая пятая женщина в течение жизни имеет риск возникновения необходимости в оперативном лечении стрессового недержания мочи (СНМ) или пролапса тазовых органов (ПТО). Согласитесь, это колоссальная цифра. Именно поэтому на протяжении всей истории хирургии тема СНМ и ПТО привлекала внимание специалистов. До настоящего момента было разработано более 200 методов лечения указанных заболеваний. Такое изобилие подходов позволяет уверенно говорить лишь о том, что все они были далеки от идеала. Причина тому – частые рецидивы, неудовлетворительные функциональные результаты, необходимость длительной реабилитации, техническая сложность исполнения и др.

Второе рождение реконструктивная хирургия тазового дна обрела в середине 90-х годов XX в., когда в распоряжении урогинекологов появились синтетические сетчатые имплантаты. Новая технология мигрировала из общей хирургии, где отлично себя зарекомендовала в лечении грыж живота. В «досинтетическую» эпоху хирург вынужден был для устранения дефекта стенки брюшной полости накладывать многочисленные швы, буквально «штопать» и без того неполноценную и поврежденную ткань фасций и связок. Внедрение инновации сделало возможным осуществлять эндопротезирование поврежденных структур, то есть без натяжения имплантировать на их место «сетку», которая впоследствии прорастала соединительной тканью пациента и становилась «неофасцией». Результатом стала беспрецедентная эффективность и надежность (частота рецидивов уменьшилась на порядок), а также снижение болевого синдрома, ускорение реабилитации и, как следствие, значительное повышение качества жизни пациентов.

По своей сути, и СНМ, и ПТО являются следствием повреждения соединительнотканных структур – фасций и связок, поэтому все базовые принципы лечения грыж живота с использованием сетчатых имплантатов оказались в полной мере применимы и в сфере реконструктивной хирургии тазового дна. Сначала произошло внедрение синтетического субуретрального слинга – ленты, имплантируемой под мочеиспускательный канал, с целью достижения адекватной фиксации уретры при повышении внутрибрюшного давления (P. Petros, U. Ulmsten, 1994). Результаты оказались лучше, чем можно было себе представить. Сравнительно простая и воспроизводимая операция обеспечивала эффективность до 90%. При этом пациентку можно было выписывать на следующий день или даже в день операции. Ничего подобного ранее в распоряжении хирургов не было. Позже был выявлен целый ряд ограничений для применения нового подхода, но это не сделало его менее ценным. Следующим логичным шагом стало применение синтетических эндопротезов в хирургическом лечении опущения и выпадения органов малого таза. В 2005 году были завершены масштабные исследования, которые привели к появлению технологии реконструкции тазового дна с применением фигурных сетчатых эндопротезов влагалищным доступом – Prolift и Apogee/Prigee (M. Cosson, R. Moore, 2005). Новая технология была намного сложнее в техническом плане, чем ранее предложенные субуретральные слинги, так как предполагала обширную диссекцию тканей, повышенные риски повреждения органов малого таза (особенно, мочевого пузыря и прямой кишки), сосудов и нервов. Однако ранние результаты, полученные ведущими мировыми экспертами в сфере хирургии тазового дна, также оказались впечатляющими. Резко уменьшился болевой синдром, сократился период реабилитации, улучшились функциональные и анатомические результаты операций. Первые успехи вдохновили и специалистов, и производителей имплантатов на активное внедрение нового подхода в широкие массы. Появились красочные иллюстрации, обучающие анимационные фильмы, стали проводиться конференции, семинары и т.п. Эндопротезы для лечения ПТО поставлялись в виде стандартных наборов, содержавших все необходимое для установки. Зачастую это приводило к восприятию технологии как  «стандартного решения на все случаи жизни».  Но проблема, как позже выяснилось, была не так уж проста…

Стали появляться сообщения о неприятных осложнениях, ассоциированных с применением новой технологии, среди которых наиболее часто фигурировали эрозии слизистой влагалища и стенки мочевого пузыря, нарушения мочеиспускания, болевой синдром, проблемы при половой жизни и др. В некоторых публикациях частота осложнений и побочных эффектов доходила до 20%! Хирурги, естественно, обвиняли во всем «сетки». Но проблема зачастую крылась в недостаточной компетентности специалистов, которые смело брались за «модную» операцию, не успев (или не захотев) разобраться во всех нюансах совершенно нового метода. При этом среди «разочаровавшихся в синтетике» было много опытных и маститых врачей. Это не удивительно. Имея колоссальный опыт традиционных операций, они, как правило, легкомысленно отнеслись к изучению специфики протезной хирургии, которая, между тем, имеет ряд кардинальных отличий. Можно даже сказать, что реконструкция тазового дна с применением синтетических имплантатов имеет очень мало общего с классическими операциями. Таким образом, число поклонников нового подхода сократилось – остались, к счастью для пациенток, преимущественно те, кто имеет достаточные знания и навыки для достижения наилучших результатов с частотой осложнений и побочных эффектов на уровне 2-5%.    

На сегодняшний день уже миновали фазы «восхищения» и последующего неизбежного «разочарования» новыми технологиями лечения СНМ и ПТО. Четко определены показания для использования каждого метода, что изложено в международной профессиональной литературе (которую  профессионалы в своей области изучают регулярно). Истина, как обычно, оказалась посередине.

Современный подход можно сформулировать следующим образом: «Синтетические эндопротезы должны применяться только (!) там, где отказ от них с высокой долей вероятности значимо ухудшит результаты лечения». Речь идет о рецидивном ПТО и выраженных формах выпадения (3 и 4 степени) в сочетании с явлениями дисплазии соединительной ткани и другими осложняющими факторами (хронические запоры, кашель и др.). Несмотря на незначительное число побочных эффектов и осложнений, с которыми мы столкнулись в последние 5 лет (не более 2%), в нашей клинике полностью изжит «дух эйфории», связанный с применением синтетических материалов в хирургии тазового дна. Мы применяем данный подход только при необходимости. А применяя, стараемся выполнять комбинированные операции, то есть минимально использовать эндопротезы (чаще в области поврежденных связок) в сочетании с реконструкцией фасций тазового дна собственными тканями пациентки. Такие «смешанные» методики нам представляются наиболее перспективными, так как сочетают в себе надежность и эффективность протезной хирургии и сравнительную безопасность традиционных вмешательств.

Есть еще один «секрет», он же – принципиальная позиция: каждый клинический случай индивидуален и, следовательно, «стандартный» подход в реконструктивной хирургии тазового дна категорически неприемлем. Выводы о том, чем страдает конкретная пациентка и какова оптимальная тактика в ее ситуации можно сделать только в результате полноценной очной консультации с осмотром. Последнюю фразу я использовал очень много раз при переписке по электронной почте с женщинами, желавшими получить помощь в нашей клинике:  могу смело сказать, что в 60-70% случаев «интернет-представление» о пациентке кардинально отличается от того, что позже удается увидеть своими глазами. Дело в том, что и самостоятельно излагаемые жалобы, и даже данные медицинских документов (справок, выписок, эпикризов и т.п.), которые присылают больные, зачастую неточно (а иногда – некорректно) описывают проблему. А в целом ряде случаев мы принимаем окончательное решение о том, какой вид реконструкции будем выполнять, уже во время операции, когда больная находится в наркозе (то есть обезболена и релаксирована), и удается полноценно определить локализацию дефектов тазового дна. В этом смысле техническая и интеллектуальная готовность выполнить любой вид операции по поводу пролапса тазовых органов дает хирургам свободу действий, а пациентке обеспечивает максимальный шанс на успех. Категорически недопустима ситуация, когда покупается заветная «коробочка с сеточкой», которую надо во что бы то ни стало поставить! С такой ситуации нередко начинаются истории пациенток, страдающих от тяжелых и мучительных осложнений, с которыми периодически приходится иметь дело. 

Книга включает в себя главы, посвященные анатомии и физиологии тазового дна, недержанию мочи, пролапсу тазовых органов, синтетическим материалам в хирургии тазового дна, а также информацию для коллег – врачей, желающих получить дополнительную информацию о проблеме. Хочется надеяться, что данное издание поможет многим женщинам избавиться от крайне неприятных недугов, "крадущих" их жизнь

Позвонить
Добраться