Университетская клиника Санкт-Петербургского государственного университета * (ФГБУ «СПМЦ» Минздрава России)

Университетская клиника СПбГУ *
(ФГБУ «СПМЦ» Минздрава России)

Запись на прием: +7(812) 676-25-25 8(800) 25-03-03-2

Глава 3. Недержание мочи у женщин: причины, симптомы, лечение

 

 

 

Шкарупа Дмитрий Дмитриевич

(Заместитель директора по организации медицинской помощи.

Главный уролог ФГБУ "СПМЦ" Минздрава России , д.м.н.)

  

Глава, в которой объяснено, почему

не надо мириться с недержанием мочи

 

Недержание мочи у женщин - заболевание, имеющее колоссальную распространенность. К настоящему моменту проведено большое количество эпидемиологических исследований, которые указывают на то, что не менее 30% (!) женского населения страдают той или иной формой этого недуга.

В развитых странах, таких как ЕС, США, Канада и др., недержание мочи, без преувеличения – проблема национального масштаба, на которую ежегодно тратятся весьма значительные суммы (санитарное просвещение, научные исследования, внедрение новых методов лечения и др.). Созданы международные профессиональные ассоциации специалистов, занимающихся проблемой удержания мочи, например ICS – International Continence Society (Международное общество удержания). Регулярно проводятся конгрессы и семинары, посвященные этой проблеме.

В нашей стране, к сожалению, ситуация несколько иная. По данным отечественных исследователей, не более 5-10 % женщин, страдающих недержанием мочи, обращаются к специалисту.

Основные причины этого следующие:


  • традиционная «стеснительность» женского населения (несмотря на всю абсурдность, до сих пор принято делить болезни на «благородные», которыми болеть «не стыдно», например, ишемическая болезнь сердца (ИБС) и «неблагородные», о которых и говорить не хочется, как бы они ни мешали жить);
  • мнение, что недержание мочи – это неизбежное следствие старения женского организма, от которого «никуда  не денешься»;
  • отсутствие информации у пациенток  об эффективных и малоинвазивных методах лечения недержания мочи;
  • недостаточная информированность врачей первичного звена, работающих в поликлиниках и женских консультациях;
  • подавляющая приверженность врачей к «древним», травматичным и малоэффективным хирургическим методам  лечения недержания мочи в гинекологических и урологических стационарах, что просто отпугивает пациенток и наотрез отбивает желание «ложиться под нож».

 

А между тем, в последние 10-15 лет в области лечения недержания мочи произошла без преувеличения настоящая революция. Сейчас уже можно уверенно сказать, что квалифицированный специалист, владеющий современными хирургическими и медикаментозными методами лечения недержания мочи, может помочь не менее чем 9 из 10 пациенткам! Появились действительно эффективные и безопасные препараты. Хирургические методы лечения недержания мочи изменились до неузнаваемости. Операции по имплантации так называемого «синтетического субуретрального слинга» выполняются влагалищным доступом через разрез не более 1 см даже под местной анестезией (без наркоза). При этом пациентки покидают больницу либо вечером в день операции, либо на следующее утро. Долгосрочная эффективность результатов операции  при наблюдении более 10 лет  приближается к 85 - 90%.  При этом, благодаря достижениям некоторых отечественных компаний–производителей хирургических материалов, стоимость действительно высококачественных эндопротезов (слингов) для выполнения слинговых операций доступна для всех слоев населения.


Итак, каковы же современные взгляды на недержание мочи у женщин? 


  1. Недержание мочи – слишком распространенная патология, чтобы ее стыдиться.
  2. Недержание мочи – неоднородное заболевание. Выделяют как минимум три его разновидности: стрессовое недержание мочи (при напряжении, например, при кашле), ургентное недержание мочи (связанное с неудержимым позывом) и смешанное.
  3. Не существует универсального метода лечения недержания мочи!  Стрессовое недержание мочи в абсолютном большинстве случаев не поддается медикаментозному лечению. При ургентном недержании мочи оперативное лечение (например, слинговая операция) может в разы усилить патологические симптомы и сделать жизнь пациентки невыносимой (потребуется повторная операция по удалению эндопротеза). Смешанное недержание мочи – ситуация сложная и требующая высокой квалификации специалиста для назначения того или иного вида лечения.
  4. В связи с вышесказанным, специалист, занимающийся лечением недержания мочи, должен владеть как медикаментозными, так и различными хирургическими методами лечения данной патологии. Это необходимо для определения правильной тактики.
  5. Недержание мочи у пожилых женщин – НЕ НОРМА! Ни в каком возрасте. Возраст лишь может повлиять на выбор конкретной тактики лечения -  и только!
  6. В настоящее время существует целый ряд эффективных и относительно безопасных методик, способных справиться с недержанием мочи у большинства пациенток.
  7. Сегодня у больных есть достаточно широкий выбор. Не стоит без раздумий «ложиться под нож», не узнав из разных источников (включая Интернет) обо всех возможных вариантах лечения.

 

Классификация


Как уже говорилось, в настоящее время недержание мочи принято делить на три формы, имеющие разные причины возникновения, клинические проявления и, соответственно, методы лечения:

  • стрессовое недержание мочи (при напряжении, например, при кашле);
  • ургентное (связанное с позывом);
  • смешанное.

 

Ургентное недержание мочи является следствием патологии собственно мочевого пузыря (нарушение функционирования рецепторного аппарата, нарушение сократимости) или носит чисто нейрогенный характер (при заболеваниях центральной и периферической нервной системы). Лечение ургентного недержания мочи, как правило, консервативное, однако существуют и некоторые оперативные вмешательства (внутрипузырная инъекция ботулотоксина, имплантация нейростимуляторов и др.), но все они так или иначе направлены на коррекцию нейроурологических расстройств. Мы не будем в рамках настоящего популярного руководства останавливаться на этом.

Под стрессовым недержанием мочи (СНМ) принято понимать недержание мочи при кашле, физической активности, чихании, смехе и других действиях, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления. Синонимом термина «стрессовое недержание мочи» является термин «недержание мочи при напряжении – НМПН», который более понятно отражает суть явления.

Распространенность стрессового недержания мочи очень высока. В целом недержанием мочи (всех типов) страдает не менее 30% женского населения, причем, заболеваемость выше у женщин в среднем и пожилом возрасте. Истинно стрессовое недержание мочи имеет место у 50-60% больных,  еще у 20-30% пациенток  обнаруживается смешанная форма патологии.

Суть недержания мочи при напряжении сводится к тому, что повышение внутрибрюшного давления приводит к «выдавливанию» мочи из мочевого пузыря через мочеиспускательный канал (уретру). При этом поврежденный связочный и сфинктерный (замыкательный) аппарат уретры оказывается не в состоянии противодействовать току жидкости (подробное описание механизма развития СНМ – в Главе 1). Принципиальным отличием стрессового недержания от других типов является тот факт, что потеря мочи происходит без участия мочевого пузыря: мышечная стенка мочевого пузыря (детрузор) при потере мочи остается расслабленной.

 

Причины возникновения недержания мочи 


Причины СНМ очень разнообразны, но среди них чаще выделяются следующие:

  • беременность и роды  (растяжение связочного аппарата, крупный плод, затяжное/ускоренное течение, грубое акушерское пособие и др.),
  • наследственные дефекты соединительной ткани (недержание мочи сочетается с образованием грыж передней брюшной стенки, варикозной болезнью вен, дряблостью кожи и др.),
  • ожирение,
  • хронические заболевания дыхательных путей, сопровождающиеся кашлем и чиханием,
  • хронические запоры,
  • подъем тяжестей,
  • операции на тазовых органах (например, удаление матки).


Стрессовое недержание мочи, как уже говорилось, проявляется непроизвольной потерей мочи во время кашля, смеха, натуживания, занятий спортом и других видах физической активности. При этом, как правило, моча теряется небольшими порциями (по каплям) и потеря жидкости никак не связана с позывом к мочеиспусканию.

Исследования последних лет позволили установить анатомическую структуру, повреждение которой с высокой степенью вероятности приводит к стрессовому недержанию мочи. В норме мочеиспускательный канал в своей средней трети «проходит» через сложное мышечно-фасциальное образование, так называемую, урогенитальную диафрагму (УД). Данная структура выполняет две основные функции: фиксация и компрессия мочеиспускательного канала в покое и, особенно, при повышении внутрибрюшного давления. Повреждение данной структуры приводит к патологической подвижности мочеиспускательного канала (гипермобильности уретры), что и проявляется непроизвольной потерей мочи (см. Главу 1).

 

Диагностика недержания мочи у женщин


Диагностика недержания мочи при напряжении обычно не вызывает трудностей и основана на тщательном выяснении жалоб пациентки и данных осмотра. Однако, для правильного выбора тактики (и во избежание ошибок) применяются следующие методы диагностики:

  • заполнение специфических опросников (оптимальный вариант – ICIQ-SF, UDI-6),
  • суточный или часовой тест с прокладками (Pad-тест),
  • влагалищный осмотр с кашлевой пробой,
  • УЗИ органов малого таза и почек,
  • урофлоуметрия,
  • комплексное уродинамическое исследование (КУДИ).

Выполнение подобного протокола позволяет, в частности, исключить ургентную форму недержания мочи, которая по жалобам пациентки может быть ошибочно интерпретирована как стрессовая, и объективизировать показания к оперативному лечению. При этом нужно понимать, что КУДИ далеко не всегда требуется для постановки диагноза и выполнять это исследование по умолчанию всем пациенткам не требуется.

 

Лечение стрессового недержания мочи


Консервативные методы лечения включают:

  • тренировку мышц тазового дна (упражнения Кегеля),
  • физиотерапевтическое лечение,
  • коррекцию общего и местного гормонального фона,
  • борьбу с ожирением,
  • лечение заболеваний дыхательных путей, хронических запоров и др.


К сожалению, в подавляющем большинстве случаев консервативная терапия неэффективна, так как к стрессовому недержанию мочи у женщин приводит анатомический (структурный) дефект мышечно-фасциального аппарата тазового дна. Единственный способ устранить этот дефект – хирургическая операция.

 

Хирургическое лечение (операция при недержании мочи у женщин)


Современные методы оперативного лечения недержания мочи весьма разнообразны. Мы постараемся рассмотреть основные из них. 

  • Введение объемобразующих препаратов (гелей) в подслизистый слой мочеиспускательного канала. Суть данной методики сводится к образованию под слизистой уретры своеобразных «подушек» (как при пробе Манту на коже предплечья). В результате введения геля в нескольких точках просвет мочеиспускательного канала сужается, и создаются предпосылки для лучшего удержания мочи. Этот метод лечения, на первый взгляд, подкупает своей простотой. Операция обычно выполняется с помощью цистоскопа через просвет мочеиспускательного канала. Существуют методики, при которых не нужен даже цистоскоп. К сожалению, при немалой стоимости эффективность данной методики значительно уступает хирургическому лечению.  Нередко требуются повторные инъекции препарата. Не окончательно ясно и то, насколько используемые гели «безобидны» для уретры и парауретральных тканей, особенно, при повторных введениях. Однако существует ряд клинических ситуаций, когда введение гелей действительно предпочтительно.
  • Передняя кольпорафия или передняя пластика в настоящее время – самая распространенная операция, выполняемая в гинекологических стационарах по поводу недержания мочи (в чистом виде или в сочетании с цистоцеле - опущением мочевого пузыря). Кольпорафия дословно означает «наложение швов на влагалище». При выполнении данной операции выполняется срединный разрез влагалища, осуществляется диссекция тканей в боковых направлениях. Затем выделенные ткани, окружающие уретру и мочевой пузырь, собираются «в кучу» (стягиваются) по средней линии с помощью специальных рассасывающихся швов. В результате на некоторое время создается «поддержка» мочеиспускательного канала, позволяющая удерживать мочу. Спустя год эффективность этой операции  - не более 50-60%, а спустя 3 года – лишь 25%. При этом данная манипуляция может сильно усложнять выполнение современных операций по устранению недержания мочи, так как после нее развивается выраженный фиброз (рубцевание) тканей. В современных условиях при наличии в распоряжении хирургов синтетического субуретрального слинга передняя кольпорафия в качестве «антистрессовой» операции должна рассматриваться как архаизм. К сожалению, этот архаизм продолжает носить повсеместный характер.
  • Кольпосуспензия по Бёрчу. Операция заключается в подвешивании тканей, окружающих мочеиспускательный канал, к прочным структурам передней брюшной стенки – паховым связкам (Купера). Оперативный доступ: либо открытый, либо лапароскопический. В течение длительного времени данная операция считалась «золотым стандартом» в лечении стрессового недержания мочи. Ее долгосрочная эффективность в умелых руках составляет до 70-80%. Основными недостатками данной методики являются: необходимость наркоза с искусственной вентиляцией легких и сильнейшая зависимость результатов от квалификации хирурга. С появлением операций по установке синтетического среднеуретрального слинга кольпосуспензия по Бёрчу утратила свои позиции.
  • Имплантация синтетического среднеуретрального слинга (слинговая операция, TVT, TOT и др.) – современный «золотой стандарт» лечения стрессового недержания мочи у женщин, позволяющий обеспечить долгосрочную эффективность до 85-90%. Основная предпосылка эффективности данной слинговой операции заключается в том, что осуществляется протезирование поврежденного фасциального аппарата урогенитальной диафрагмы синтетической биоинертной лентой. Имплантируемое устройство прорастает собственной тканью пациентки и становится по сути «неофасцией», выполняющей необходимую функцию поддержки уретры при повышении внутрибрюшного давления. К настоящему моменту все принципиальные этапы слинговой операции отработаны до мелочей. Для установки синтетического слинга в большинстве случаев применяется регионарная анестезия (пациентка находится в сознании) или внутривенная анестезия (без искусственной вентиляции легких). Лента устанавливается через разрез на передней стенке влагалища длиной не более 1 см и 2 кожных прокола (менее 5 мм) в области паховых складок или в надлобковой области. Спустя 2-3 месяца даже профессионал может не найти «следов» операции. Выписка пациенток из стационара может производиться на следующие сутки. Возвращение к полноценной активности (включая половую жизнь), как правило, происходит через 1 месяц.

 
Некоторые отличия существуют в методиках имплантации лент различных производителей. Сегодня на рынке медицинских изделий представлены имплантаты : УроСлинг (Линтекс, Санкт-Петербург), TVT, TVT-O (J&J), Monarc, Miniarc (AMS), Aris (Coloplast) и др.

Хотелось бы обратить внимание читателя на один важный момент. Кажущаяся простота установки «ленточек» или «сеточек» при недержании мочи и коммерческая привлекательность данной операции на сегодняшний день привели к возникновению очень тревожных тенденций, которые могут дискредитировать метод.

Недостаточная квалификация специалистов, особенно в области диагностики, приводит к тому, что операцию по установке синтетического субуретрального слинга предлагают почти всем подряд женщинам, страдающим непроизвольной потерей мочи. А между тем, внешне одинаковое проявление далеко не всегда говорит об одной и той же ПРИЧИНЕ болезни! Подобный подход гарантированно приводит к неэффективным операциям и операциям, ухудшающим состояние больных.

Появилось немало хирургов, владеющих только одной операцией (чаще всего - трансобтураторной установкой слинга - TVT-O или TOT). Подобные деятели пытаются вылечить недержание мочи всех форм и степеней тяжести, а иногда даже опущение тазовых органов одним «проверенным» средством. Получается далеко не всегда...

Иногда не совсем добросовестные специалисты вместо специальных эндопротезов, предназначенных для лечения недержания мочи, имплантируют фрагменты из сеток  для хирургического лечения грыж. По стоимости это намного дешевле, но может привести к целому ряду «приключений».    

В нашей клинике выполняется более 150 операций в год по поводу недержания мочи у женщин и еще 150-200 - при пролапсе (опущении) тазовых органов. И чем больший опыт накапливается, тем меньше остается иллюзий о том, что проблема лечения недержания мочи на сегодняшний день полностью решена! Только знания, опыт и совершенная хирургическая техника способны обеспечить надежный результат и минимизировать риск побочных эффектов и осложнений. 

 

Таким образом, в настоящее время лечение СМЧ – проблема, имеющая эффективное и безопасное решение. Нет никаких оснований позволять этому недугу «воровать» у вас драгоценные дни, месяцы и годы полноценной жизни! Несмотря на очевидные преимущества слинговых операций, распространенность их все еще остается недостаточной. Основные причины тому – излишне консервативные взгляды клиницистов, нежелание осваивать новые технологии и отсутствие информации у населения.

 


Позвонить
Добраться