Университетская клиника Санкт-Петербургского государственного университета * (ФГБУ «СПМЦ» Минздрава России)

Университетская клиника СПбГУ *
(ФГБУ «СПМЦ» Минздрава России)

Запись на прием: +7(812) 676-25-25 8(800) 25-03-03-2

Глава 4.Опущение (выпадение) органов малого таза

 

 

 

Шкарупа Дмитрий Дмитриевич

(Заместитель директора по организации медицинской помощи.

Главный уролог ФГБУ "СПМЦ" Минздрава России, д.м.н.) 

 

Глава, в которой говорится о том, как заставить

непокорные органы малого таза вернуться на место

 

Опущение (выпадение) тазовых органов или пролапс тазовых органов -  один из наиболее часто встречающихся диагнозов в женских консультациях. В России опущение матки и стенок влагалища  наблюдается у 15-30% женщин. В пожилом возрасте частота пролапса гениталий достигает 50-60%. 

Пациентки, страдающие опущением органов малого таза (цистоцеле, ректоцеле, опущение стенок влагалища, выпадение матки), чаще всего предъявляют жалобы на заметный анатомический дефект, нарушения мочеиспускания (недержание мочи, трудности с опорожнением мочевого пузыря) и дефекации (запоры, недержание газов), а также их беспокоят ноющие боли/чувство тяжести внизу живота, чувство инородного тела во влагалище, нарушение сексуальной функции, выделения из влагалища. 

В международной литературе наиболее часто применяется классификация опущения тазовых органов по Баден-Уокеру. Она предполагает 4 стадии:  

  • 1-я стадия – наиболее пролабирующая точка доходит до половины длины влагалища;
  • 2-я стадия – наиболее пролабирующая точка влагалища доходит до гименального кольца (вход во влагалище); 
  • 3-я стадия – наиболее пролабирующая точка выходит за пределы гименального кольца до половины длины влагалища;
  • 4-я стадия – влагалище выпадает полностью.

 

Чаще всего встречаются следующие типы пролапса тазовых органов:

  • цистоцеле - опущение мочевого пузыря и опущение передней стенки влагалища (см.Рис.15),
  • ректоцеле - опущение прямой кишки и опущение задней стенки влагалища (см.Рис.16),
  • утероцеле - опущение матки или апикальный пролапс (см.Рис.17),
  • выпадение купола влагалища  (см.Рис.18). 

 

Опущение мочевого пузыря - цистоцеле нередко называют "опущение передней стенки влагалища". Это не совсем точно, так как описывает только внешнее проявление проблемы – визуально определяемую стенку влагалища, расположенную ниже, чем следует, или даже «выглядывающую» за пределы. Цистоцеле – особо часто встречающийся тип пролапса тазовых органов у женщин. Наиболее характерные жалобы при данной патологии:  учащенное мочеиспускание, затруднения при мочеиспускании, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, тяжесть внизу живота. 

 

Ректоцеле по аналогии с цистоцеле называют «опущением задней стенки влагалища». Наиболее характерные жалобы при ректоцеле: запоры, трудности при опорожнении прямой кишки (необходимость "вправлять влагалище"), нарушения мочеиспускания, чувство инородного тела в промежности. 

 

Опущение (выпадение) матки часто сочетается с опущением мочевого пузыря - цистоцеле и/или прямой кишки - ректоцеле, поэтому могут возникать жалобы, характерные для обоих заболеваний.

 

Опущение (выпадение) купола влагалища развивается только после экстирпации (полного удаления) матки по поводу различных патологий. Причем, если матка была удалена по поводу ее выпадения, то вероятность развития картины, изображенной на Рис.18,  увеличивается в 5 раз. Это ясно указывает на нецелесообразность удаления матки в  качестве лечебной меры при пролапсе тазовых органов (об этом будет сказано далее).

Среди факторов, способствующих развитию опущения органов малого таза, традиционно выделяют:

  • травматичные и длительные роды,
  • системную дисплазию (недостаточность) соединительной ткани,
  • эстрогенную недостаточность (снижение общего и местного уровня женских половых гормонов),
  • хронические заболевания, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления (бронхит, астма, запоры и др.),
  • нарушение процессов микроциркуляции крови и лимфы в малом тазу,
  • ожирение,
  • малоподвижный образ жизни.

 

Консервативное лечение


В Главе 1 подробно рассматривался механизм развития пролапса тазовых органов. Из него следует, что во всех бедах  «виновны» связки и фасции тазового дна, которые после повреждения самостоятельно полноценно не восстанавливаются. Поэтому тренировка мышц тазового дна, непосредственно не задействованных в патологическом процессе, в лечении рассматриваемой патологии практически бессмысленна. Более того, данные упражнения могут даже ухудшить ситуацию.

В качестве паллиативной меры возможно применение пессариев – устройств, которые устанавливаются во влагалище в виде «распорок» и, тем самым, предотвращают его выпадение (см.Рис.19). Подобный подход, естественно, не приводит к излечению, позволяя лишь временно улучшить состояние пациентки. Кроме того, далеко не все женщины хорошо переносят эти устройства: часто развивается выраженное воспаление (реакция слизистой влагалища на инородное тело), делающее невозможным применение подобных изделий.

В последнее время стали появляться различные методики воздействия лазером на стенки влагалища. По мнению фирм-производителей аппаратуры и косметологических клиник, подобный подход способен привести к уменьшению степени опущения за счет рубцевания тканей. Доказательной базы для этой методики нет. Даже если она и работает – ее применение возможно только на очень ранних стадиях заболевания, когда, как правило, лечение вообще не требуется. 

Хирургическое лечение


Основным методом лечения ПТО является хирургическое вмешательство. Существуют сотни различных операций. Но мы рассмотрим только те, которые применяются чаще всего и описаны в международных рекомендациях.

Самыми лучшими, как правило, считаются операции, которые в наибольшей степени направлены на основные звенья патологического процесса. При ПТО  – это повреждение связок и фасций тазового дна. Поэтому наиболее физиологичным является восстановление  поврежденных структур.  Для этого существуют два пути: первый – реконструировать связки и фасции, то есть «зашить» места дефектов при помощи хирургических нитей (пластика собственными тканями); второй – заместить поврежденные структуры синтетическими или биологическими имплантатами (протезирующая пластика). Оба указанных подхода хороши, но для каждого из них есть показания и противопоказания. То есть метод проявит себя «во всей красе» только при условии корректного применения: «там, ГДЕ надо» и, естественно, «так, КАК надо».

Здесь сразу хочется сказать, что есть ряд авторов, фанатично отстаивающих какой-то один подход: либо все делаем только собственными тканями, либо пытаемся везде использовать синтетику… Оба подхода совершенно неприемлемы. Для разных «ремонтных работ» могут потребоваться разные материалы. И если у вас есть  гвозди – результаты ваши будут хороши только там, где этот инструмент пригоден. Нужно владеть разными подходами и быть готовым изменить тактику даже в процессе операции, то есть иметь в операционной весь арсенал инструментов, шовного материала и, естественно, имплантатов. Нельзя идти в операционную, чтобы «поставить сеточку из принесенной пациенткой коробочки». Это может весьма негативно отразиться на результате.

Два слова о протезирующей пластике тазового дна. Принцип действия синтетических сетчатых эндопротезов очень прост. Они устанавливаются в те зоны, где требуется формирование новой связки взамен поврежденной. После чего имплантаты «прорастают» собственными тканями пациентки. То есть синтетические сетки являются, по-сути, матрицами для формирования «неофасций».

При «полном» или «неполном» выпадении матки во многих стационарах как в РФ, так и в мире, специалисты нередко рекомендуют «избавиться от ненужного органа и решить проблему раз и навсегда». Если сама матка при этом здорова, подобное заявление по современным представлениям абсурдно. Во-первых, как уже говорилось в Главе 1, матка  не является причиной пролапса. Причина пролапса – повреждение связочного и фасциального аппарата тазового дна. Вместе с маткой, как правило, выпадают мочевой пузырь, прямая кишка, петли тонкой кишки. По этой логике надо убирать и все указанное. Во-вторых, к матке фиксируются все связки тазового дна. Удаляя этот орган, надо понимать, что риск выпадения культи влагалища при правильной технике операции составляет не менее 20% (см. Рис. 18). В-третьих, маточные артерии, которые перевязываются при удалении органа, кровоснабжают не только матку, но и связочные структуры тазового дна, а также влагалище. А нарушение кровоснабжения  никогда  не  может  быть  позитивным  фактором. В-четвертых, матка – очень важный орган для женщины в психологическом плане.  Не говоря уже о том, что данный орган важен и в полноценной половой жизни.

В большинстве современных руководств по хирургии тазового дна черным по белому написано: «…матка должна быть сохранена, если это возможно» (первоисточник: “… the uterus needs to be conserved wherever possible” P.Petros from “New directions in restoration of pelvic structure and function”, New techniques in genital prolapse surgery, Springer, 2011). 

Таким образом, если есть возможность, матку однозначно лучше сохранить. При возникновении же онкологических заболеваний ее всегда можно удалить. Тем более, что в постменопаузе, когда чаще всего приходится иметь дело с ПТО, риск злокачественных процессов в матке/шейке матки уже совсем невысок.

Несмотря на все вышесказанное, на сегодняшний день ежегодно миллионы здоровых маток удаляются по поводу ПТО. После данного шага перед хирургами стоит проблема: как зафиксировать верхушку влагалища на месте, чтобы она не выпадала наружу. Существует великое множество способов фиксации купола влагалища. Причина тому – недостаточная эффективность каждого из них. На Рис.20 представлены наиболее часто применяющиеся операции, выполняемые влагалищным доступом: крестцово-маточная фиксация (кольпосуспензия по McCall) и крестцово-остистая фиксация. 

                                  

 

По данным литературы, при корректном исполнении (!) указанные методики обеспечивают эффективность порядка 80%. На первый взгляд это очень неплохо. Однако надо понимать, что правильная техника подобных операций непроста, и существуют серьезные риски. Для первой операции – это повреждение (перегиб) мочеточников, которые располагаются в непосредственной близости от крестцово-маточных связок и вынуждают хирургов из опасения накладывать очень «скромные» швы, которые не всегда позволяют осуществлять эффективную профилактику ПТО. Для предотвращения данного осложнения в лучших клиниках мира используют специальные пигментные вещества, окрашивающие мочу (например, индигокармин), которые вводят в вену пациентке за 5 минут до затягивания швов. После каждого затягивания хирург с помощью цистоскопа, проведенного в мочевой пузырь, убеждается в том, что из обоих мочеточников поступает окрашенная моча. Если после наложения фиксирующего шва прекращается выброс мочи, шов снимается и накладывается снова. Дипломатично скажу, что в отечественных клиниках это выполняется далеко не всегда. Зачастую хирург предпочитает накладывать швы «без фанатизма», справедливо руководствуясь в первую очередь соображениями краткосрочной безопасности пациентки и своего спокойствия.

Выполнение второй операции, которая предполагает подшивание купола влагалища к правой крестцово-остистой связке, технически намного труднее первой. Дело в том, что указанная скелетная связка располагается на глубине как минимум 15 см и плотно окружена мышцами, сосудами и нервами. Чтобы подшить влагалище несколькими швами, недостаточно просто нащупать связку пальцами. Ее надо увидеть в ране. То есть надо выделить ее из окружающих тканей, что весьма непросто и может сопровождаться выраженным кровотечением. Кроме того, в результате данной операции влагалище сдвигается вправо, что не очень физиологично. Существуют и риски выраженного болевого синдрома из-за натяжения в данной зоне.  

Относительно широкое применение в мире получила сакрокольпопексия (фиксация влагалища к крестцу, точнее, к скелетным связкам на его передней поверхности с помощью синтетического сетчатого эндопротеза) – см. Рис. 21.  На сегодняшний день данная операция в основном выполняется лапароскопически. Она предполагает надвлагалищную ампутацию матки (шейка матки сохраняется), после чего к культе шейки, передней и задней стенкам влагалища, а также в ряде модификаций – к мышцам тазового дна подшивается хирургическая сетка, которая другим концом фиксируется к крестцу. В итоге влагалище оказывается «подвешенным», и за счет этого держится внутри. 

 

Эффективность сакрокольпопексии в лечении апикального «верхнего» пролапса (выпадения матки) весьма высока – порядка 80-90% (естественно, в руках профессионалов высокого уровня). Существенным ограничением данной операции можно считать ее не столь высокую эффективность при опущении передней и задней стенок влагалища (при цистоцеле и ректоцеле). Кроме того, с точки зрения хирургической техники, методика достаточно сложная как для врача, так и для пациента. Продолжительность операции составляет около  3 часов. При этом пациентка находится в положении Тренделенбурга – лежит вниз головой под углом порядка 30 градусов , с брюшной полостью, наполненной углекислым газом под давлением 12 мм.рт.ст. Безусловно, выполнение данной операции требует хорошего состояния здоровья пациентки. Все манипуляции происходят внутри брюшной полости в непосредственной близости от прямой (сигмовидной) кишки, тонкого кишечника, мочеточников, сосудов и нервов малого таза. Техника операции предполагает широкую диссекцию тканей в указанной зоне, что и обусловливает довольно высокий риск осложнений: спаечный процесс, кишечная непроходимость (риск около 2%), перфорация полых органов (прямой кишки, мочевого пузыря), кровотечение, повреждение нервов с появлением болевого синдрома -  «пресакральной нейропатии» и запоров.  Кроме того, есть риск эрозии стенки влагалища в месте контакта с эндопротезом (около 2-4%). Согласно современным рекомендациям, данную операцию можно считать методом выбора для относительно молодых пациенток, у которых превалирует изолированное опущение матки.      

Еще в середине 90-х годов XX в. была предложена довольно оригинальная методика, которая в некотором роде объединяет в себе преимущества влагалищных операций при опущении матки с использованием мощных скелетных крестцово-остистых связок (см.Рис. 20) и выполняемой через брюшную полость  сакрокольпопексии с  применением хирургической сетки (см.Рис. 21). Операция получила название – задний интравагинальный слинг (ЗИВС) или  двусторонняя крестцово-остистая фиксация (см. Рис. 22.). Данный подход предполагает фиксацию шейки матки к крестцово-остистым связкам при помощи синтетического эндопротеза в виде ленты. 

Изначально имплантат проводился довольно опасным способом – через разрезы в ягодичной области и проходил в непосредственной близости к прямой кишке. Современные модификации предполагают более безопасную фиксацию ленты к связкам спереди - из разреза во влагалище при помощи специальных гарпунов (якорей) или устройств для прошивания (типа Capio). Данную методику выгодно отличает от перечисленных следующее: матку удалять не требуется, используется малотравматичный влагалищный доступ (брюшная полость не задействована), возможность комбинировать применение «заднего слинга» как с синтетическими сетками для устранения опущения стенок влагалища, так и с традиционными пластическими операциями. Продолжительность операции ЗИВС – не более 30 минут (в опытных руках). Опубликованные в литературе данные свидетельствуют о высокой эффективности методики (около 90%) в отдаленные сроки.

Все современные технологии (Elevate, Пелвикс, Calistar и др.), предполагающие использование синтетических эндопротезов для реконструкции тазового дна сразу во всех отделах: верхнем (опущение матки), переднем (опущение мочевого пузыря – цистоцеле) и заднем (опущение прямой кишки, петель тонкой кишки – ректоцеле и энтероцеле), основаны на принципах ЗИВС. «Главными» точками фиксации указанных имплантатов являются мощные скелетные крестцово-остистые связки (см. Рис. 23.). Остальные точки фиксации определяются в зависимости от задачи. Так, если речь идет о выпадении передней стенки влагалища (цистоцеле), то дополнительными точками фиксации становятся обтураторные мембраны в передне-медиальном отделе. 

                         

Хочется еще раз акцентировать внимание читателя на том, что описанные выше фигурные эндопротезы для реконструкции тазового дна влагалищным доступом, не являются чем-то экстремально инновационным. Они представляют собой результат эволюции влагалищных технологий лечения ПТО. Их преимущества в том, что они способны замещать собой функцию не только крестцово-маточных связок (устранение опущения матки), но и лобково-шеечной фасции (устранение цистоцеле), а также ректо-вагинальной фасции (устранение ректоцеле). При этом  необходимо помнить, что их применение целесообразно только при 3 и 4 степенях ПТО,то есть при выраженном опущении и выпадении тазовых органов в результате полного (или почти полного) разрушения собственного связочного и фасциального аппаратов пациентки. В тех же ситуациях, когда собственные связки и фасции повреждены лишь частично, применение «больших сеток» совершенно не оправдано и даже вредно. Необходимо либо изолированное использование собственных тканей для реконструкции, либо применение комбинированных методик с минимальным количеством «синтетики». Например, комбинации ЗИВС и передней и/или задней кольпорафии (см. Рис. 24 и Рис. 25).

 

 

Традиционные реконструктивные операции, такие как передняя и задняя кольпорафии (буквальный перевод – «наложение швов на влагалище») способны обеспечить отличные результаты при условии относительной сохранности собственного связочно-фасциального аппарата у пациентки. Швы, наложенные прецизионно в зонах дефектов, максимально малотравматично и физиологично избавляют пациентку от анатомического дефекта и жалоб. Однако, данный подход крайне малоэффективен при выраженных формах ПТО. По данным многочисленных рандомизированных исследований (обзор Кохрейн по ПТО от 2013 г.), которые сравнивали применение передней кольпорафии с влагалищной имплантацией хирургических сеток при цистоцеле 3-4 ст., выяснилось, что после использования традиционного подхода частота рецидивов была в 3 раза выше.  

В заключение можно сказать, что реконструктивная хирургия тазового дна – очень специфическая область, требующая глубокого понимания анатомии и функции тазовых органов, а также уверенного владения как «сеточными», так и «традиционными» операциями. Знания делают врача свободным в выборе метода лечения, а пациента – довольным результатами.

 


Позвонить
Добраться