Университетская клиника Санкт-Петербургского государственного университета * (ФГБУ «СПМЦ» Минздрава России)

Университетская клиника СПбГУ *
(ФГБУ «СПМЦ» Минздрава России)

Запись на прием: +7(812) 676-25-25 8(800) 25-03-03-2

Глава 5. Синтетические сетчатые эндопротезы для хирургической реконструкции тазового дна

 

 

 

Шкарупа Дмитрий Дмитриевич

(Заместитель директора по организации медицинской помощи.

Главный уролог  ФГБУ "СПМЦ" Минздрава России , д.м.н.)

Глава, знакомящая читателя с «сетками»

 

Около 50%  массы тела человека составляет так называемая "соединительная ткань". Основной ее функцией является сохранение постоянной структуры тела и интеграция всех остальных тканей воедино. Связки и фасции - типичные представители соединительной ткани. Эти плотные фиброзные структуры (тяжи и пленки) фиксируют мягкие ткани и внутренности человека к основным несущим конструкциям (костям, сухожилиям), обеспечивая, тем самым, постоянное и упорядоченное расположение органов. В таком стабильном состоянии сердечно-сосудистая, дыхательная, пищеварительная, мочеполовая и другие системы могут полноценно выполнять свои функции. И напротив, несостоятельность соединительной ткани приводит к структурным изменениям, которые в значительной степени влияют на работу организма.

Основной несущей конструкцией женского тазового дня являются именно связки и фасции. Повреждение их приводит к состоянию, которое принято называть опущением (выпадением) тазовых органов: мочевого пузыря, матки, тонкого кишечника, прямой кишки. Иногда используется термин "опущение стенок влагалища" (он не является научным, т.к. не характеризует суть процесса, а лишь указывает на внешние проявления). Выпадение мочевого пузыря приводит к учащенному мочеиспусканию, сильным позывам в туалет (вплоть до недержания мочи), чувству неполного опорожнения мочевого пузыря, а при выраженных формах - к появлению остаточной мочи и нарушению работы почек (развитию гидронефроза). Опущение прямой кишки сопровождается запорами, трудностями при опорожнении, недержанием газов и др. Опущение матки, как правило, сочетается с другими видами опущения и имеет смешанную симптоматику. При повреждении связок, удерживающих в правильном положении женский мочеиспускательный канал (уретру), развивается недержание мочи при напряжении (при кашле, чихании, смехе, беге и др.).

Соединительная ткань (плотно-волокнистая) устроена так, что она неспособна адекватно восстанавливаться после повреждений (разрывов). Это означает, что если связки и фасции были серьезно повреждены, то единственным надежным способом восстановить их структуру является хирургическое вмешательство. На сегодняшний день недержание мочи при напряжении и  опущение (выпадение) тазовых органов можно вылечить только оперативным путем. К сожалению, ни тренировка мышц тазового дна, ни воздействие лазера, ни лекарства, ни рефлексотерапия не способны обеспечить приемлемую эффективность. Важно отметить, что мышцы тазового дна вообще не имеют прямого отношения к развитию опущения тазовых органов, они даже расположены не в тех зонах, где образуются дефекты. 

 

Операции по поводу недержания мочи и выпадения тазовых органов можно разделить на два типа:


1. Восстановительные (когда хирург определяет точное место расположения разрывов фасций и связок и "зашивает" эти дефекты). Некоторые виды данных операций: передняя и задняя кольпорафии ("пластика влагалища"), паравагинальная реконструкция, крестцово-остистая фиксация, крестцово-маточная фиксация и др.

2. Протезирующие (когда в ткани имплантируются различные устройства, замещающие функцию разрушенных связок и фасций). Наиболее часто для данных целей применяются синтетические сетчатые эндопротезы ("сетки"), которые после установки прорастают соединительной тканью пациентки и становятся искусственными связками и фасциями. К подобным операциям относятся: имплантация субуретрального слинга (петли) - TVT, Урослинг и др., установка фигурных сетчатых протезов (Пелвикс, Элевейт и др.) – см.Рис.26.

 

 

Первая группа операций, безусловно, более привлекательна с точки зрения  относительной физиологичности и, опять же,  относительной  безопасности. Однако, далеко не всегда удается надежно закрыть дефекты в тканях без применения дополнительных пластических материалов. Если степень разрушения связок и фасций не позволяет полностью обойтись без применения "синтетики", то имеет смысл  в наиболее поврежденных зонах установить полимерные имплантаты и, тем самым, обеспечить надежный результат. Бывают случаи, когда использование собственных тканей пациента и вовсе невозможно по причине их крайне низкой прочности. При выраженных степенях выпадения применение эндопротезов снижает риск рецидива в 3-3,5 раза по данным многоцентровых исследований (обзор Кохрейн по ПТО, 2013).

 Современные имплантаты для хирургического лечения опущения тазовых органов и недержания мочи являются прямыми потомками «сеток» для лечения грыж живота, которые уже более 30 лет успешно применяются в герниопластике, и без которых эту область хирургии сегодня даже трудно представить. Однако, эндопротезы для урогинекологии имеют и ряд серьезных отличий, обусловленных специфической областью применения.

Хирургические сетки для реконструкции тазового дна представляют собой различной формы полотна, вязаные на специальной трикотажной машине из тонких монофиламентных нитей. Последние в народе называются «леской». Диаметр нитей составляет от 60 до 120 мкм ( около десятой доли миллиметра) – см. Рис. 27.    

                                      

Материалом для современных сеток служит полипропилен (ПП) или поливинилиденфторид (ПВДФ). Оба этих материала  отличаются высокой степенью биосовместимости и стабильности: они не выделяют в окружающие ткани никаких вредных веществ вне зависимости от срока имплантации. После закономерной фазы асептического (стерильного) воспаления, следующей за любым хирургическим вмешательством, они инкапсулируются, то есть покрываются соединительной тканью пациента. В результате на сетке как на матрице «вырастает» собственная ткань, что некоторые авторы называют «неофасциогенезом» - см. Рис. 28 и 29.

 

 

Важной характеристикой современных сетчатых имплантатов является высокий уровень устойчивости к инфекции. Это достигается благодаря открыто-ячеистой структуре и отсутствию фитильности (см. Рис. 30.) Проще говоря, вся поверхность эндопротеза «открыта» для клеток иммунной системы организма (бактериям «некуда спрятаться от расправы»), а, кроме того, сетка не способна «тянуть» бактерии из «грязной зоны» (например, влагалища) в «чистую зону» (например, внутренние ткани, окружающие мочевой пузырь и матку).  

 

Если говорить о технических характеристиках имплантатов для реконструкции тазового дна, то на сегодняшний день они схожи почти во всем. Отличия, как правило, сводятся к поверхностной плотности (массе полимера на квадратный метр полотна) или материалоемкости. Естественно, что чем этот параметр ниже, тем меньше «синтетики» имплантируется в ткани, то есть повышается мягкость, эластичность тканей и теоретически снижаются риски побочных эффектов. Однако, надо понимать, что бесконечное снижение данной характеристики невозможно, т.к. влечет за собой ухудшение прочности сетки.

Вершиной эволюции в этой области среди импортных изделий является эндопротез Elevate (AMS), имеющий поверхностную плотность порядка 25 г/м2. При этом отечественный имплантат Пелвикс второго поколения имеет поверхностную плотность 20 г/м2. А последняя разработка предприятия Линтекс (г. Санкт-Петербург) – Пелвикс третьего поколения имеет и вовсе инновационные характеристики (без аналогов в мире на момент написания данного текста):  сетка наделена переменной плотностью. То есть в одном имплантате совмещены участки с различной материалоемкостью: порядка 25-28 г/м2 в «несущих зонах – ножках протеза» и не более 15 г/м2  -  на всей остальной площади имплантата.

Из вышеизложенных данных следует: современные сетки ведущих производителей принципиальных отличий не имеют (кроме цены – у отечественных изделий она ниже)! Это доказано в многочисленных исследованиях, и сомневающиеся могут сами в этом убедиться. Принципиальные отличия имеются в технологиях имплантации и руках, которые устанавливают протезы.

Хотелось бы повторить: хирургические сетки - не панацея. Далеко не всегда следует прибегать к имплантации синтетических материалов. Но при наличии показаний использование эндопротезов в реконструкции тазового дна обеспечивает очевидное и, можно сказать, кардинальное улучшение результатов лечения у огромного числа больных с выраженными (!) формами пролапса и недержанием мочи при напряжении. На сегодняшний день имплантация слинга может происходить в условиях стационара одного дня. Опущение тазовых органов требует 2-3 дневной госпитализации. При этом реабилитация происходит на порядок быстрее, чем это было ранее,  при использовании традиционных подходов. А эффект операций достигает 80-90%.  Однако, данные технологии требуют очень высокого уровня  специальных  знаний и навыков хирурга! В противном случае пациентке могут угрожать тяжелые и трудноисправимые осложнения.

Дело в том, что корректная имплантация хирургических сеток при опущении должна осуществляться в глубокие структуры таза в непосредственной близости к мочевому пузырю, прямой кишке, крупным сосудам и нервам. Повреждение этих структур угрожает не только здоровью, но и жизни пациентки. Это обязывает врача в совершенстве владеть топографической анатомией данной зоны. Классическое же образование гинекологов и урологов (как в РФ, так и в мире) зачастую довольно поверхностно освещает данную область знаний. Не всегда у специалистов имеется время, силы и, откровенно говоря, желание, чтобы досконально изучать незнакомую область.  И дабы не рисковать, работая в "темном лесу", многие хирурги предпочитают имплантировать сетчатые эндопротезы поверхностно (прямо под слизистую влагалища - в "привычную область") и, тем самым, нарушают технологию.  Это приводит к тому, что слизистая влагалища, лишенная адекватного кровоснабжения и иннервации, заживает плохо (см. Рис. 31). 

В результате неправильной имплантации с высокой степенью вероятности (до 20%) образуются эрозии слизистой (когда сетка оголяется и «торчит» во влагалище), развиваются рубцевание и укорочение влагалища, возникают нарушения половой функции (диспареуния) и прочее. В большинстве случаев, подобные проблемы – следствие некорректной техники операции, а не результат применения сеток.

Имплантация субуретрального слинга при недержании мочи является, безусловно, менее сложной операцией. Но и она имеет огромное число нюансов, непосредственно  влияющих на результат: определение показаний к операции (это далеко не всегда очевидно), техника расположения / натяжения петли, выбор эндопротеза и др.   

Важной особенностью хирургии тазового дна является необходимость восстановить не только анатомию, но и нарушенную функцию органов при одновременном сохранении функции соседних структур! Решить эту задачу без специальной подготовки в области функциональной урологии, нейроурологии и уродинамики подчас очень непросто. И, тем более невозможно адекватно справляться с осложнениями.  

Таким образом, эффективное и безопасное лечение патологии тазового дна возможно только в специализированных клиниках, где врачи имеют необходимые знания и навыки, прошли многочисленные тренинги и практические курсы, выполняют подобные операции на потоке и имеют постоянную обратную связь с прооперированными пациентками (!). "Любительский" подход к данной проблеме, когда специалисты начинают делать операции после просмотра обучающего фильма, категорически недопустим. Объективные международные данные указывают на то, что частота осложнений в хирургическом лечении патологии тазового дна с использованием сетчатых протезов в различных руках может варьировать от 1-3% до 30%. Появился даже термин: "хирург-ассоциированные осложнения".

Негативное информационное поле, которое в последние годы стало сопровождать операции по протезированию структур тазового дна синтетическими имплантатами, является прямым следствием бесконтрольного применения данной технологии недостаточно квалифицированными специалистами. Очевидно, что при столкновении с осложнениями врачу проще всего обвинить во всем сетку. Кому хочется заявлять о своей некомпетентности, особенно, если «высокий статус»  категорически не позволяет этого сделать?   

В заключении необходимо отдельно отметить, что заболевания тазового дна крайне вариабельны. Сложно найти двух пациенток с абсолютно одинаковыми анатомическими и функциональными дефектами. Это заставляет грамотных специалистов каждый раз персонально подбирать наиболее подходящую реконструктивную операцию из своего обширного арсенала для конкретной пациентки, а не наоборот.                  

 

Позвонить
Добраться