Санкт-Петербургский государственный университет. Клиника высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова

Санкт-Петербургский государственный университет
Клиника высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова

Запись на прием: +7(812) 676-25-25 8(800) 25-03-03-2

Эндометриоз

Эндометриоз одно из самых часто встречаемых заболеваний женской репродуктивной системы, при его возникновении клетки эндометрия (слоя выстилающего матку изнутри) разрастаются за его пределами. 

Эндометриоз обнаруживается не только отделах репродуктивной системы, но и вне ее (брюшная стенка, мочевыделительная система, пищеварительный тракт, брюшина, легкие и пр.). Клинические проявления разнообразны и зависеть от расположения патологического процесса. Могут выражаться: болью, нарушениями менструального цикла (кровянистых выделений перед началом менструации, контактных кровянистых выделений).

Бесплодие, нарушения менструации, поликистоз яичников могут быть следствием генитального эндометриоза.

По исследовательским данным, каждое третье гинекологическое заболевание (исключая воспалительные заболевания и миомы) у женщины- это эндометриоз или патологический процесс вызванный им.

Подозрение на диагноз «эндометриоз» при обследовании, ставиться женщинам в детородном возрасте (20-45 лет), в 10% случаев может встречаться у девочек после начала первой менструации (менархе) и до становления нормального менструального цикла, а также в 2-5% у женщин в менопаузе. Зачастую диагностика может быть затруднена из-за своего бессимптомного течения заболевания, что возможно позволяет предположить и большую его распространенность. За последние годы, при внедрении новых методов диагностики и лечения: Лапароскопии и гистероскопии, процент выявляемости эндометриоза значительно повысился.

Причины эндометриоза:

Единой версии возникновения и становления эндометриоза на сегодняшний день нет.

  • 1 теория «Ретроградная менструация или имплантационная теория». 

У некоторых женщин, имеется склонность к такой особенности, как ретроградная менструация (когда мышечный слой матки сокращается в обратном направлении от шейки матки), такие женщины склонны, пусть и не всегда, к появлению эндометриозных очагов. В период месячных (регул), кровь с элементами эндометрия за счет перистальтических движений гладкомышечной мускулатуры матки заносится в брюшную полость и фаллопиевы трубы, где эндометрий имплантируется в ткани различных органов и функционирует в корреляции от цикла. В течение обычного менструального цикла, внутренний слой матки (эндометрий) отделяется и выводится из полости матки, в то время как в других органах, пораженных эндометриозными очагами, происходят микрокровоизлияния, и возникает асептическое воспаление. Вероятность появления эндометриоза может увеличиться от таких причин, как: особенности строения маточных придатков, иммунные патологические процессы, аборты, операции на матке, кесарево сечение, оперативное лечение заболеваний шейки матки, наследственная предрасположенность.

Особенно высока роль наследственности в возникновении рассматриваемой патологии и предполагает весьма высокую возможность возникновения болезни у дочери, если мать её в анамнезе перенесла заболевание. Имея в виду свою предрасположенность к данной патологии, женщина, соблюдая меры профилактики может предотвратить возникновение болезни. Так, например, после оперативных вмешательств на органах репродуктивной системы, женщине необходим систематический контроль состояния здоровья, который проводится врачом для предотвращения возможных осложнений.

  • 2 теория «Генные мутации»;
  • 3 теория «Отклонения в функции клеточных ферментов и реакции рецепторов к гормонам».

Однако последние две теории не получили повсеместной популяризации в связи малой базой доказательности. Классификация эндометриоза разделяется по:

Локализации эндометриоза

Генитальный. Из самого названия следует, что при течении болезни в этой форме эндометриозные очаги располагаются в тканях детородных органов пациентки. При этом он подразделяется на перитонеальный (брюшинный) эндометриоз, поражающий яичники, брюшину малого таза, фаллопиевые трубы. Экстраперитонеальный (внебрюшинный) эндометриоз возникает в органах не покрытых брюшиной: в нижних частях половых органов, вульве, в шейке матки (ее влагалищном сегменте), позадивагинальной перегородке и пр. В мускульном слое матки может сформироваться внутренний эндометриоз (аденомиоз), при этом матка обретает шаровидную форму и достигает величины до 5-6 недели беременности.

При серьезных, осложненных случаях болезни эндометриоз бывает смешанный.

Экстрагенитальный эндометриоз. При этой форме эндометриозные очаги находятся за пределами репродуктивной системы (пищеварительный тракт, дыхательная система, мочевыделительная система, послеоперационные рубцы).

В зависимости от глубины и распространения очагов различают 4 степени:

  • I степень поверхностные и единичные очаги;
  • II степень очаги немного более глубокие и в большем количестве;
  • III степень глубокие множественные эндометриозные очаги, а также эндометриоидные кисты яичников, отдельные спайки брюшины;
  • IV степень множественные и глубокие очаги, большие эндометриоидные кисты обоих яичников, обширный спаечный процесс, эндометрий может прорастать в стенки вульвы и прямую кишку. Как правило, данная степень эндометриоза тяжело лечится, означается масштабностью и степенью инвазии процесса.

Аденомиоз матки классифицируется отдельно: по глубине инвазии патологического процесса в мышечный слой (миометрия):

  • I стадия начальное прорастание миометрия;
  • II стадия очаги эндометриоза прорастают до половины глубины миометрия;
  • III стадия полностью прорастает миометрий до серозной оболочки матки;
  • IV стадия прорастание стенок матки с распространением очагов на серозную оболочку (брюшину). 

Эндометриозные очаги характеризуют также по иным параметрам, например они могут приобретать самую различную форму: от округлых до новообразований, не имеющих четких контуров, и быть также различными по размерам: величиной от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Как правило, новообразования, от прилежащих к ним структур, обособлены спайками или рубцовыми образованиями и имеют бурую окраску.

В силу общей зависимости от цикличности регул, эндометриозные очаги большей примечательностью отличаются в преддверии месячных. Очаги имеют самую различную локализацию и обнаруживаются не только на поверхности органов, но и проявляют тенденцию к глубокой инвазии в ткани. При вовлечении яичников в процесс эндометриоза, кисты сгруппированы и наполнены кровянистым содержимым. Исходя из размеров и глубины эндометриозных поражений, а также локализации образований, степень эндометриоза выставляют по бальной системе. Нарушения менструального цикла и бесплодие нередко вызывается эндометриозом, который вызывает спаечные процессы в малом тазу, мешающие нормально функционировать яичникам, маточным трубам и матке, ограничивая их лабильность.

Симптомы эндометриоза:

Тазовая боль. Возникает у 16-24% пациенток. Может иметь, как точечную, так и разлитую локализацию, возникает и усиливается в корреляции от менструального цикла, а бывает и постоянной. Зачастую она вызвана с воспалением и спаечным процессом, развивающимися при поражении эндометриозом.

Дисменорея, боль во время менструации. Наиболее часто предъявляемая жалоба у женщин, которая доставляет больше всего страданий и дискомфорт, возникает у 40-60% женщин. Максимально, обозначенные проявления, выражены в первые несколько дней регул. Эндометриозные очаги часто кровоточат в полость кисты яичника, усиливая них давление, раздражая брюшину, вызывая сокращение гладкой мускулатуры маточных кровоснабжающих сосудов.

Болезненный половой акт. Болезненность при опорожнении мочевого пузыря или прямой кишки. Наблюдается у 2-16% больных. При локализации эндометриозных очагов в органах расположенных в малом тазу вульве, маточно-прямокишечном пространстве, в области крестцово-маточных связок, в стенке прямокишечно-вагинальной перегородки может вызывать дискомфорт и даже боль во время полового сношения или опорожнении прямой кишки и мочевого пузыря. Эти симптомы могут также сопровождать аденомиоз и многие иные заболевания: миому матки, поликистоз яичников и др.

Постгеморрагическая анемия. У пациенток в 25-40% случаев из-за значительной хронической кровопотери во время менструаций может возникнуть состояние малокровия. Постепенно нарастает слабость, бледность или желтушность кожных и слизистых покровов, головокружение, утомляемость, сонливостью раздражительность и психической возбудимостью.

Бесплодие. Точно дать оценку тому, как и почему возникает бесплодие при поражении эндометриозом, ученые и врачи сегодня не в силах. Связывают это с процессами в придатках матки, при эндометриозе, с перебоями в функционировании общего и местного иммунного статуса организма в целом, и как итог- сбои в овуляторных процессах. Не абсолютна, но вероятно высока при эндометриозе возможность не наступления беременности. Эндометриоз и сопутствующие ему процессы могут провоцировать самопроизвольные аборты, которые в свою очередь, кардинально и значительно сокращают шансы не только на наступление беременности, но и на нормальное её течение, поэтому беременные с эндометриозом в анамнезе, должны постоянно наблюдаться у врача. В первые 6 месяцев- год, 15- 56% пролеченных от эндометриоза пациенток беременеют.

Осложнения эндометриоза

Эндометриоидные кисты яичников («шоколадные» кисты), заполненные старой менструальной кровью. Кровоизлияния и рубцовые изменения.

Эти два осложнения с достаточной долей вероятности могут привести к состоянию бесплодия. Обширные и распространенные эндометриозные очаги могут оказывать давление на нервные стволы и окончания, что приводит к разнообразным неврологическим нарушениям. Редко, но встречается озлокачествление перерожденных очагов эндометриоза. По данным ученых у женщин с эндометриозом риск развития онкологических перерождений на 50% выше среднестатистических.

Диагностика эндометриоза

С внедрением малоинвазивных методов лечения и диагностики (лапароскопии и гистероскопии), выявляемость эндоментриоза значительно увеличилась.

В силу своей симптоматической схожести протекания данного заболевания с другими похожими по симптоматике заболеваниями половых органов, на всех этапах постановки диагноза очень важное значение имеет дифференцированная  диагностика.

Врач тщательно собирает жалобы и анамнез, при этом многозначительными являются боли, информация о перенесенных заболеваниях, в том числе репродуктивной системы, хирургических операциях, наличии гинекологического и акушерского отягощённого анамнеза у родственников по женской линии.

Дальнейшее обследование включает в себя:

  • гинекологическое исследование (влагалищное, ректовагинальное, в зеркалах) наиболее информативно накануне менструации; 
  • кольпоскопию и гистеросальпингоскопию для получения биоптата из пораженных органов и уточнения места и формы очагов; 
  • УЗИ органов малого таза, брюшной полости для уточнения локализации и динамики при терапии эндометриоза; 
  • компьютерную томографию или магниторезонансную томографию для детализации характера, локализации образований, и глубины поражения.
  • лапароскопию, которая дает визуализировать патологические процессы, дать оценку их активности, количеству, позволяет определить степень зрелости;
  • гистеросальпингографию(рентгенологическое исследование фаллопиевых труб и матки с введением контраста в их полости); 
  • гистероскопию (эндоскопическая визуализация полости матки), которая позволяет поставить диагноз- аденомиоз в 83% случаев; 
  • при эндометриозном процессе увеличиваются в разы уровень в крови онкомаркеров СА-125, РЭА и СА 19-9 и РО-теста.

Комплекс всех методов позволяет выявить эндометриозные очаги в 96% случаев.

Клинические проявления эндометриоза могут напоминать жалобы сопутствующие и другим заболеваниям, например при воспалении придатков. Однако лечение при этом принципиально отличается. Заключительный диагноз можно поставить только в том случае, если произведено гистологическое исследование биоптата из очагов эндометриоза, взятых при проведении гистероскопии (лапароскопии).

Лечение эндометриоза

Очень важно и крайне необходимо в определении тактики терапии эндометриоза руководствоваться такими факторами, как: к какой возрастной категории относится пациентка, количество беременностей, в том числе окончившихся родоразрешениями, при этом важно знать, как протекали роды и не было-ли в послеродовом периоде, каких-либо осложнений, учитывается тяжесть патологического процесса, его местонахождение, глубина, сопутствующие патологии, желательность рождения ребенка. Терапию можно поделить на медикаментозное лечение, хирургическое (оперативное удаление эндометриозных очагов с сохранением функции органа (лапароскопически) или радикальная экстирпация матки и её придатков), а также комбинированное.

При терапии эндометриоза действия врача направлены не просто на устранение активных проявлений рассматриваемой болезни, но и её последствий (спаечные и кистозные образования, психоневрологические проявления, пр.).

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЭНДОМЕТРИОЗА

При тяжелой и средней стадиях эндометриоза рекомендуется прибегать к органосохраняющему хирургическому лечению с удалением очагов. Лечение всесторонне нацелено на резекцию гетеротопий в пораженных органокомплексах, резекцию эндометриоидных кист в яичниках, а также рассекание спаек. Как правило оно применяется если эффект от медикаментозного лечения не возникает, имеются различные противопоказания, например непереносимость препаратов или их компонентов, обнаружении эндометриоидных новообразований размером более 3-4 сантиметров, дисфункции мочевыделения, возникают проблемы м желудочно-кишечным трактом. Зачастую оперативное лечение совмещают с лекарственным. Вмешательство осуществляют лапароскопическим или лапаротомным доступами.

Если у пациентки в возрасте после 40 лет активно прогрессирует заболевание и консервативно-хирургические мероприятия не дают должного эффекта, то прибегают к радикальному хирургическому удалению эндометриоза (экстирпация матки с придатками). Такие мероприятия применяются не часто и бывают предписаны 12% пациенток.

Основные принципы хирургического лечения эндометриоза с позиций доказательной медицины: Независимо от того на сколько далеко и глубоко по своей тяжести и степени распространился патологический процесс, лапароскопия является предпочтительным хирургическим доступом («золотой стандарт») при лечении эндометриоза, вследствие лучшей визуализации очагов благодаря их оптическому увеличению, минимальной травматизации тканей и более быстрой реабилитации пациенток, чем после лапаротомии. Лечебно-диагностическая лапароскопия с удалением эндометриозных новообразований обеспечивает более значительное уменьшение интенсивности ассоциированных с эндометриозом болей по сравнению с диагностической лапароскопией.

Эндометриомы яичников у женщин с тазовой болью должны быть удалены хирургическим путем при лапароскопии.

Женщинам в детородном возрасте принципиально важно излечиться от эндометриоза яичников без риска рецидивирования с максимальным сохранением не поражённой ткани овоцитов. Для этого прибегают к таким методам, как: пункция, дренирование кисты, алкоголизация и уничтожение капсулы путем воздействия энергии различных видов, однако все эти методы не позволяют полностью удалить капсулу кисты, что может привести к рецидиву болезни.

У женщин, незаинтересованных в беременности эндометриозные очаги могут быть удалены лапароскопическим или комбинированным лапароскопически-влагалищным доступом, при необходимости в сочетании с одновременной резекцией пораженного участка стенки прямой кишки или в едином блоке с маткой.

Радикальным методом лечения аденомиоза можно считать лишь удаление матки (экстирпация матки), данная операция, как правило, производится лапароскопическим путем. При выполнении операции по удалению матки одновременно крайне важно удалить все видимые эндометриоидные очаги, при этом двухстороннее удаление яичников может способствовать более эффективному исчезновению боли и уменьшению вероятности рецидива заболевания.

С каждой пациенткой индивидуально должен обсуждаться вопрос об удалении яичников. Консервативное лечение требуется при эндометриозе если имеются следующие факторы: его скрытое, латентное проистечение, возрастной ценз пациентки до 45 лет, пременопауза, потребность сохранения репродуктивной функции.

При лечении эндометриоза применяется гормонотерапия следующими группами препаратов:

Комбинированная терапия эстрогенами и прогестагенами

Согласно рекомендациям, комбинированные оральные контрацептивы- КОК (гормональные противозачаточные таблетки) наиболее предпочтительный вид медикаментозного лечения, которые используют для ликвидации тазовой боли у женщин, которые в обозримом будущем не планируют беременность и не имеют противопоказаний к их применению. Основным достоинством КОК являются относительно малая стоимость, низкий риск возникновения побочных эффектов и допустимость продолжительность терапии. Использование КОК значимо снижает интенсивность боли, связанной с эндометриозом. Постоянный прием КОК имеет больший приоритет при терапии эндометриоза по сравнению с циклическим режимом. Препараты помогают снизить интенсивность боли через 6 мес. на 58%, а через 2 года на 75% у пациенток женщин с тяжелой формой дисменореи.

Прогестагенами (визанна, норколут, МПА, дюфастон, левоноргестрел).

Данная группа препаратов может быть рекомендована к терапии в различных стадиях болезни, пациенткам прописывают прием данной группы препаратов непрерывным курсом от 6 до 8 месяцев. Как побочные эффекты могут появиться: в межменструальном периоде кровянистые выделения, психологические депрессивные состояния, повышенная чувствительность молочных желез.

Антигонадотропными препаратами (даназол, даноген, данол и др.)

Подавляют выработку гонадотропинов в гипоталамо-гипофизарной системе. Принимаются непрерывно, как правило, не меньше полугода. Противопоказаниями является: гиперандрогения (избыток андрогенных гормонов). Как побочные эффекты могут появиться: потливость, чувство жара, колебания веса, снижение тона голоса, увеличенная сальность кожных покровов, интенсивный рост волос.

Агонистами гонадотропных релизинг-гормонов (трипторелин, гозерелин и др.)

Положительным моментом при использовании препаратов данной группы является возможность однократного приема в месяц и отсутствие тяжелых побочных воздействий. Агонисты релизинг-гормонов своим воздействием угнетение овуляции и понижение эстрогенов в организме, что приводит к удерживанию распространения эндометриозных новообразований.

Кроме гормональных препаратов в лечении данной патологии применяются иммуностимулирующие препараты, симптоматическая терапия: спазмолитики, обезболивающие. При выраженном болевом синдроме применяют нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, индометацин, вольтарен), антидепрессанты, психотерапию.

Полная реконвалесценция при эндометриозе только при его раннем выявлении и качественной последующей терапии.

Оценочными показателями выздоровления от эндометриоза являются хорошее самочувствие, отсутствие жалоб на тазовые боли и других субъективных жалоб, непоявление рецидивов в течение 5 лет после полноценной терапии. Восстановление или сохранение функции деторождения.

При современном уровне развитости хирургической гинекологии с обширным использованием органосохраняющих методов лечения, всего вышеперечисленного можно добиться у 60% женщин возрасте от 20 до 36 лет. Если пациентка была оказана помощь в виде радикальной операции, то заболевание не рецидивирует.

Профилактика эндометриоза

Чем раньше при появлении первых симптомов эндометриоза женщина приходит на консультацию к гинекологу, тем выше шанс на полное избавление необходимости оперативного лечения. Попытки самостоятельной терапии или отсрочка обращения за помощью совершенно не оправданы: с очередным менструальным циклом в органах появляются новые эндометриозные очаги, возникают кисты, усиливаются рубцовые и спаечные процессы, усугубляется состояние фаллопиевых труб.

Для профилактики эндометриоза, необходимо: обследование девочек-подростков и женщин с жалобами на боли во время месячных; курирование пациенток, после абортов и других иных манипуляций на матке для ликвидации возможных последствий; своевременная и полная элиминация острых и хронических патологий гениталий; прием оральных гормональных контрацептивов.

Риск возникновения эндометриоза выше у женщин: с коротким менструальным циклом; страдающих нарушениями метаболизма, ожирением, излишним весом; имеющих внутриматочные контрацептивы; в возрасте после 30-35 лет; с повышенным уровнем эстрогенов; страдающих иммунодепрессией; имеющих наследственную предрасположенность; перенесших операции на матке; курящих женщин.

Получить консультацию и определить индивидуальную тактику лечения заболевания можно у врачей нашего гинекологического отделения ФГБУ «СПМЦ» Минздрава России.

Запись на приём к гинекологу: +7 (812) 676-25-25 или на сайте.

Позвонить
Добраться