Санкт-Петербургский государственный университет. Клиника высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова

Санкт-Петербургский государственный университет
Клиника высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова

Запись на прием: +7(812) 676-25-25 8(800) 25-03-03-2

Вторичный гиперпаратиреоз: симптомы, причины, лечение

Вторичный гиперпаратиреоз – состояние, при котором возникает увеличение функции и размера околощитовидных желез - как ответ на длительно существующую  гиперфосфатемию и гипокальциемию. Причин возникновения гипокальциемии и гиперфосфатемии немало. Но отдельного внимания заслуживает вторичный гиперпаратиероз, развивающийся у пациентов, получающих заместительную почечную терапию. Прогрессирующее снижение количества функционирующих нефронов при хронической почечной недостаточности вызывает нарушение всех звеньев регуляции фосфорно-кальциевого обмена.

При возникновении гиперфосфатемии происходит ответное снижение ионизированного кальция. Гиперфосфатемия и гипокальциемия непосредственно стимулируют синтез паратиреоидного гормона (ПТГ) паращитовидными железами. Кальций воздействует на процессы синтеза ПТГ через кальциевые рецепторы, представленные в паращитовидных железах, количество и чувствительность которых уменьшаются. C прогрессированием снижения  почечной функции также возникает дефицит кальцитриола - активного метаболита витамина D3, синтезируемого в почках, и уменьшается число рецепторов к кальцитриолу в околощитовидных железах. В результате данных процессов ослабевает подавляющий эффект кальцитриола на синтез и секрецию ПТГ, возникает резистентность скелета к кальциемическому действию, что также сопровождается гиперсекрецией ПТГ.

Причины и симптомы вторичного гиперпаратиреоза


Вторичный гиперпаратиреоз отличается от первичного тем, что не является прямым следствием изменений, происходящих непосредственно в паращитовидных железах. Главными причинами развития являются патологические процессы в других органах и системах организма.

Появление вторичного гиперпаратиреоза может быть спровоцировано:

  • почечными патологиями: хронической почечной недостаточностью (здесь и далее ХПН), тубулопатией, почечным рахитом;
  • кишечными патологиями: синдромом мальабсорбции, болезнью Крона;
  • костными патологиями: остеомаляцией, болезнью Педжета;
  • нехваткой витамина D, различными заболеваниями печени, наследственной ферментопатией. злокачественными заболеваниями в том числе миеломной болезнью;

Как правило, чаще всего вторичный гиперпаратиреоз развивается как результат различных почечных патологий, в частности, ХПН и в клинической картине преобладают симптомы именно этого заболевания. Характерная симптоматика:

  • артралгии, боли в костях,
  • слабость в проксимальных отделах мышц,
  • возможны спонтанно возникающие переломы,
  • размягчение костей и их искривление,
  • различные деформации скелета.

Зачастую у пациентов могут образовываться внекостные кальцинаты, данный процесс может приобретать разнообразные клинические признаки. Результатом кальсификации артерий может стать появление ишемических изменений. На руках и ногах образуются периартикулярные кальцинаты. Процесс кальцификации роговицы с конъюктивой, а также рецидивирующий конъюктивит вызывают синдром «красного глаза».

Под воздействием больших количеств ПТГ развивается тот комплекс осложнений, который характерен для вторичного гиперпаратиероза. Такими осложнениями являются:

  1. Почечные остеопатии, проявлениями которых является деформация скелета, боли в костях, патологические переломы.
  2. Внескелетная кальцификация, прежде всего, поражение клапанов и сосудов сердца.
  3. Зуд.
  4. Спонтанный разрыв сухожилий.
  5. Кальцифилаксия.

Методы диагностики вторичного гиперпаратиреоза


Для диагностики вторичного гиперпаратиреоза и его осложнений необходим ряд лабораторных и инструментальных методов исследования. Диагностику могут осуществлять специалисты различных областей медицины. Это объясняется большим разнообразием клинических форм проявления болезни. Болезнь диагностируется при помощи:

  • анамнестических сведений (опроса, подробного изучения медицинской карты, осмотра),
  • анализа характерных симптомов, 
  • рентгенологических исследований костей рук, ног, черепа и позвоночника, 
  • изучение результатов общего, биохимического и специфических анализов крови на концентрацию паратиреоидного гормона, кальция, фосфора, 
  • анализа мочи, 
  • УЗИ щитовидной железы, 
  • исследование состава желудочного сока, 
  • фиброгастродуоденоскопия (желудочных стенок и двенадцатиперстной кишки). 
Из лабораторных данных наиболее важным является исследование
  • концентрации ПТГ, 
  • уровней ионизированного кальция, неорганического фосфора, 
  • маркеров резорбции костной ткани в сыворотке крови пациента. 
Оценка костных изменений и внескелетной кальцификации производится при помощи денситометрии, сцинтиграфии паращитовидных желез, эхокардиографии, КТ и МРТ. В случае вторичного гиперпаратиреоза очень важно провести всестороннюю диагностику первичного заболевания.

Главными направлениями профилактики и лечения вторичного гиперпаратиреоза является воздействие на все звенья патогенеза заболевания.

Основные этапы лечения вторичного гиперпаратиреоза:


Лечение гиперпаратиреоза происходит в комплексе, сочетающем операционную хирургию с консервативной терапией, проводимой с помощью медикаментозных препаратов, среди которых стоит упомянуть:

  • Кальцимиметики, блокирующие рецепторы кальция на паратиреоидных клетках, в результате чего снижается выработка паратиреоидного гормона.
  • Гормонозаместительная терапия. Применяется у женщин во время менопаузы, когда риск развития остеопороза повышается, а гормонозаместительная терапия содействует ретенции кальция.
  • Бисфосфонаты. Препараты этой группы также предотвращают вымывание кальция из костных тканей и снижают риск развития такого осложнения, как остеопороз.
  • Препараты витамина D и его аналоги.
  • Диета гипофосфатная. Уменьшение в рационе питания продуктов с высоким содержанием фосфатов.

Однако основным способом лечения гиперпаратиреоза остается хирургическая операция, заключающаяся в удалении паратиреоаденомы или гиперплазированных паращитовидных желез.

Сегодня в современной хирургической эндокринологии разработаны и успешно применяются малоинвазивные методики хирургического вмешательства, в частности с использованием эндоскопического оборудования.

  • ограничение поступления фосфатов с пищей;
  • применение фосфатсвязывающих препаратов;
  • терапия препаратами витамина D;
  • кальцимиметики (цинакальцет);
  • аналоги витамина D (парикальцитол).

При неэффективности консервативной терапии, прогрессировании костной патологии, сосудистой кальцификации, усилении болей в костях больному показано хирургическое лечение вторичного гиперпаратиреоза в связи с тем, что всё вышеперечисленное говорит о наличии автономно функционирующих аденом околощитовидных желез.

В настоящее время в международной практике приняты следующие виды оперативных вмешательств:

1. Субтотальная паратиреоидэктомия.

Методика заключается в оставлении части околощитовидной железы в пределах шеи. Как правило, оставляется часть наименее измененной околощитовидной железы по массе и размеру равная неизмененной. Единственным недостатком является персистенция вторичного гиперпаратиреоза, которая возникает примерно у 10% пациентов, и необходимость повторных оперативных вмешательств на шее.

2.Тотальная паратиреоидэктомия с аутотрансплантацией участка околощитовидной железы в плече-лучевую мышцу.

Данная методика позволяет полностью исключить рецидив заболевания в пределах шеи и позволяет осуществлять грамотный контроль над уровнем ПТГ при дальнейшем наблюдении пациента. Недостатком этого вида оперативного вмешательства является то, что участок околощитовидной железы, помещенный в мышечную ткань, может потерять способность дальнейшего функционирования. Для предотвращения возникновения данной ситуации наиболее правильным является криоконсервация жидким азотом нескольких участков паращитовидных желез. Это обязательно должны быть участки от разных желез одного больного. Через 4-6 месяцев после оперативного вмешательства, определив у пациента уровень ПТГ в сыворотке крови, можно понять о необходимости повторной аутотрансплантации участка околощитовидной железы.

Следует подчеркнуть, что подобные оперативные вмешательства должны осуществляться в специализированных центрах. Данные медицинские учреждения должны обладать не только достаточным опытом в хирургическом лечении вторичного гиперпаратиреоза, но и необходимыми методами точного поиска околощитовидных желез.

Запись на приём: +7 (812) 676-25-25 или на сайте.

Позвонить
Добраться