Университетская клиника Санкт-Петербургского государственного университета * (ФГБУ «СПМЦ» Минздрава России)

Университетская клиника СПбГУ *
(ФГБУ «СПМЦ» Минздрава России)

Запись на прием: +7(812) 676-25-25 8(800) 25-03-03-2

Фибрилляция предсердий

Фибрилляция предсердий (ФИ) или мерцательная аритмия – это наджелудочковая тахиаритмия c хаотической сверхчастотой (до 350-700 в минуту) электрической активности предсердий. Около  30 %  пациентов, которых  госпитализируют  по поводу нарушений ритма, имеют этот вид аритмии. Предсердия при этом механически не сокращаются, а находятся в мерцающем состоянии, отсюда другое название: мерцательная аритмия. Не все электрические импульсы проводятся из предсердий в желудочки из-за избирательной проводимости атриовентрикулярного соединения, а только часть. В результате такой «фильтрации» электрических импульсов пульс становится неритмичным.

Причины фибрилляции предсердий


Заболевания сердечно-сосудистой системы:

  • Патология митрального клапана сердца (врожденные и приобретенные пороки).
  • Артериальная гипертония (систолическое АД более 140 мм рт.ст.).
  • Частый сердечный ритм (например, у спортсменов после нагрузки).
  • Ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда (атеросклеротическое поражение коронарных артерий).
  • Перикардит (воспаление сердечной сумки — перикарда).
  • Миокардит (воспалительное поражение сердечной мышцы — миокарда).

 

Другие:

  • Тиреотоксикоз (гиперфункция щитовидной железы).
  • Сахарный диабет (повышенное содержание глюкозы в крови).
  • Инфекционные заболевания.
  • Генетическая предрасположенность.
  • Нервное потрясение или стрессовая ситуация.
  • Интенсивные напряжённые физические нагрузки.
  • Злоупотребление алкоголем, никотином и наркотиками.
  • Интоксикация различными лекарственными препаратами. 

Симптомы фибрилляции предсердий


Наиболее распространёнными симптомами фибрилляции предсердий являются:

  • перебои в сердце,
  • замирание сердца,
  • частое неритмичное сердцебиение,
  • боли в груди,
  • головокружение,
  • обморок или кратковременная потеря сознания,
  • затруднённое дыхание, нехватка воздуха,
  • одышка,
  • повышенная утомляемость,
  • общая слабость.

Нередко мерцательная аритмия протекает бессимптомно и выявляется случайно на ЭКГ или во время холтеровского мониторирования.

 

Классификация фибрилляции предсердий (ESCGuidlines):


  • Пароксизмальная форма – внезапно появляющаяся ФП, продолжительностью от нескольких минут до 7 суток, восстанавливается самостоятельно (чаще в  течение  24-48 часов).
  • Персистирующая форма – мерцательная аритмия продолжительностью от 7 суток до 1 месяца. Самостоятельно не восстанавливается, но имеются показания и возможность кардиоверсии.
  • Длительно персистирующая форма – продолжающаяся более 1 месяца фибрилляция предсердий, сохраняющаяся или рецидивирующая,  несмотря на попытки кардиоверсии.
  • Постоянная форма – мерцательная аритмия при которой кардиоверсия противопоказана, не проводилась, или оказалась безуспешной.

 

Распространенность мерцательной аритмии составляет 6% у людей пожилого и старческого возраста и около 2% среди всей популяции. У 6 — 10% пациентов с ИБС заболевание осложняется фибрилляцией предсердий, а у больных с митральным пороком сердца, нуждающихся в оперативном лечении, мерцательная аритмия развивается  в 60-80% случаев. Наблюдения свидетельствуют о значительном увеличении частоты развития данной аритмии.

У пациентов с фибрилляцией предсердий летальность примерно в 2 раза выше, чем у больных с синусовым ритмом. Диссоциация работы предсердий и желудочков ведет к снижению сердечного выброса на 20-30% из-за отсутствия предсердного вклада в сердечный выброс, а также неполноценного наполнения кровью левого желудочка. Таким образом, длительно существующая фибрилляция предсердий приводит к развитию дилатационной кардиомиопатии, которая  сопровождается расширением полостей сердца, выраженной систолической дисфункцией левого желудочка (снижение фракции выброса), возникновением митральной и трикуспидальной регургитации (обратный заброс крови), что ведёт к нарастанию сердечной недостаточности.

Наличие фибрилляции предсердий ведет к застою крови и тромбообразованию в ушке левого предсердия с высоким риском закупорки артерий головного мозга,магистральных артерий верхних и нижних конечностей (большой круг кровообращения), и сосудов кровоснабжающих внутренние органы. Каждый шестой инсульт происходит у больного с мерцательной аритмией. Риск возникновения такого осложнения у больных с фибрилляцией предсердий в 5 — 7 раз выше, чем у людей без аритмии. У больных с пороками сердца ревматической этиологии, осложненными фибрилляцией предсердий, риск развития острого нарушения мозгового крообращения (ОНМК) в 17 раз выше, чем у пациентов без мерцательной аритмии.

 

 

Диагностика


Основным методом диагностики мерцательной аритмии является электрокардиография (ЭКГ) и холтеровское мониторирование – непрерывная длительная (в течение 1 – 7 суток) запись ЭКГ.

В случае подтверждения диагноза ФП и определения показаний к эндоваскулярной катетерной аблации ФП пациенту проводится электрофизиологическое исследование (ЭФИ) с выявлением зон эктопических очагов и построением карты этих зон.

 

Лечение


1. Консервативное лечение фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии)

Мерцательная аритмия является фактором риска ишемического инсульта, развивающегося в результате формирования тромбов в полости левого предсердия. Первоочередными средствами при лечении мерцательной аритмии являются препараты, предотвращающие тромбообразование. Их назначает врач, т.к. требуется контроль за системой свертывания крови. Эти средства показаны практически всем пациентам, которые страдают мерцательной аритмией независимо от того, постоянно присутствует аритмия или возникает приступами (пароксизмальная форма аритмии). Риск инсульта одинаков как при наличии хронической формы аритмии, так и при пароксизмальной форме аритмии.

У пациентов с пароксизмальной формой мерцательной аритмии решается вопрос о профилактике возникновения приступов аритмии. Если приступ возник впервые, антиаритмические препараты не назначаются. Могут быть рекомендованы препараты для контроля частоты сердечных сокращений и улучшения переносимости повторных пароксизмов нарушений ритма. Антиаритмические средства также не назначаются, если приступы аритмии у пациента протекают бессимптомно и не снижают его качество жизни. При рецидиве нарушений ритма и ухудшении переносимости пароксизмов кардиолог-аритмолог совместно с пациентом решает вопрос о назначении антиаритмических препаратов или хирургическом лечении аритмии (катетерной абляции).

При развитии  затяжного приступа мерцательной аритмии, который не прошел самостоятельно, необходимо обратиться  к специалисту кардиологу-аритмологу, который выберет наиболее подходящий для пациента метод купирования аритмии. В амбулаторно-диагностическом отделении кардиологии и функциональной диагностики ФГБУ "СПМЦ" Минздрава России отработана методика медикаментозного восстановления нормального сердечного ритма, а также процедура восстановления ритма методом электрической кардиоверсии. Для восстановления ритма необходима определенная медикаментозная подготовка,  схему которой определит врач, исходя из индивидуальных особенностей течения заболевания. С появлением новейших высокоэффективных антиаритмических средств предпочтение отдается медикаментозному восстановлению ритма.

При трансформации пароксизмальной формы мерцательной аритмии в хроническую основной задачей является контроль частоты сердечных сокращений. При наличии тахисистолии (высокой частоты сердечных сокращений) назначаются  средства, урежающие частоту сокращений сердца, первоочередными из которых являются бета-адреноблокаторы. Неотъемлемой частью терапии мерцательной аритмии  сердца является лечение заболевания, спровоцировавшего нарушение ритма – ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, артериальной гипертензии, нарушений в работе щитовидной железы и других.

Обратиться  к кардиологу-аритмологу  необходимо в случае:

  • развития  приступа мерцательной аритмии впервые в жизни,
  • развития очередного приступа аритмии, не купирующегося привычными средствами,
  • неэффективности назначенной ранее антиаритмической терапии.

 

Врачи кардиологи-аритмологи амбулаторно-диагностического отделения кардиологии и функциональной диагностики ФГБУ «СПМЦ» Минздрава России  имеют многолетний опыт ведения пациентов с нарушениями ритма сердца, специализируются на диагностике и лечении мерцательной аритмии, проводят восстановление нормального сердечного ритма с использованием современных медикаментов, определяют  показания к хирургическому лечению аритмии.  

 

2. Радиочастотная катетерная абляция

При возникновении симптомных пароксизмов фибрилляции предсердий по современным  рекомендациям хирургическое лечение (катетерная абляция) может быть предложено пациентам  еще до назначения антиаритмических препаратов как альтернатива медикаментозному лечению.

Эффективность катетерной абляции фибрилляции предсердий в большинстве мировых центров составляет 60-80%. Эффективность вмешательства значительно повышается при устранении факторов, способствующих развитию аритмии, таких как повышенное артериальное давление, избыточная масса тела, употребление алкоголя и т.д.

Во время процедуры в сердце через крупные сосуды (подключичная и бедренная вены) проводятся специальные катетеры, через которые подается радиочастотный ток, воздействующий на источник аритмии.

Операция электрофизиологически обоснована и анатомически ориентирована. Основана на теории множественных кругов macro re-entry (циркуляции импульса), формирующихся вокруг анатомических образований: устьев легочных вен и коронарного синуса,  верхней и нижней полых вен, ушек левого и правого предсердий, отверстий атриовентрикулярных клапанов. Операция предполагает изоляцию этих образований и прерывание путей проведения.

Процедура выполняется под рентгеновским контролем. Вмешательство проводится под внутривенной (общей) анестезией. Продолжительность процедуры составляет 2-3 часа в зависимости от клинической ситуации.

Основной целью вмешательства является устранение фибрилляции предсердий. Однако, добиться полного излечения удается не во всех случаях, особенно при длительно сохраняющейся аритмии или ее хронических формах. Применение гибридного подхода - хирургического лечения в сочетании с приемом антиаритмических препаратов позволяет значительно улучшить качество жизни пациентов за счет уменьшения количества приступов и выраженности симптомов аритмии.

В послеоперационном периоде в течение 3 месяцев пациентам показано применение препаратов, препятствующих образованию тромбов, для профилактики ишемических инсультов и антриаритмических средств. Необходимость дальнейшего медикаментозного лечения определяется лечащим врачом-аритмологом.

Однако, проведение катетерной абляции фибрилляции предсердий может быть выполнено не всегда. Процедура противопоказана при наличии тромбов в полостях сердца, так как это способствует возникновению ишемического инсульта.

Для определения показаний и противопоказаний к проведению хирургического лечения необходимо обратиться к врачу аритмологу.

С октября 2015 года в ФГБУ "Санкт-Петербургском многопрофильном центре" Минздрава России на отделении сердечно-сосудистой хирургии выполняется радиочастотная катетерная абляция фибрилляции предсердий.

 

3. Миниинвазивное лечение

В настоящее время для хирургического лечения изолированной фибрилляции предсердий при отсутствии структурной патологии сердца предложены и успешно применяются миниинвазивные методы.

 

Преимущества миниинвазивной абляции фибрилляции предсердий перед эндоваскулярной катетерной абляцией

  • абляция выполняется под контролем зрения по анатомическим линиям,
  • исключение из общего кровотока ушка левого предсердия (клипирование) для снижения риска тромбоэмболических осложнений,
  • миниинвазивная абляция проводится без рентгенконтроля, что исключает лучевую нагрузку на пациента,
  • возможность эффективного воздействия на ганглионарные сплетения.

 

Показания к миниинвазивным методам лечения изолированной фибрилляции предсердий:

  • симптомная фибрилляция предсердий, рефрактерная к медикаментозной терапии,
  • эпизоды тромбоэмболии в анамнезе,
  • противопоказания или трудности антикоагулянтной терапии,
  • неэффективность эндоваскулярных катетерных методик или наличие противопоказаний к их проведению (тромбоз ушка левого предсердия).

 

Противопоказания к миниинвазивной абляции фибрилляции предсердий:

  • наличие синдрома слабости синусового узла,
  • спаечный процесс в полости перикарда (предшествующие операции со вскрытием перикарда),
  • спаечный процесс в плевральных полостях (перенесенные пневмонии, плевриты),
  • хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) в средней и тяжелой степени (затруднено продолжительное проведение односторонней вентиляции легких),
  • размер левого предсердия более 55 мм.

 

Миниинвазивные методы лечения фибрилляции предсердий из боковой миниторакотомии  (разрез до 5.0 см).

  •  Монополярная эпикардиальная абляция из правосторонней миниторакотомии с видеоподдержкой или полностью торакоскопическая (выполняется по методике «box lesion»).
  • Биполярная эпикардиальная абляция по «вертикальной» методике (раздельная изоляция правых и левых легочных вен) или по «латеральной» методике из миниторакотомии с видеоподдержкой (выполняется с использованием гибких биполярных электродов-зажимов).

4. Хирургическое лечение

Рекомендации, разработанные Европейским кардиологическим обществом, Американской Ассоциацией и Американским Колледжем Кардиологов, говорят о выполнении хирургической абляции мерцательной аритмии одновременно с другими хирургическими процедурами пациентам с симптоматической фибрилляцией предсердий и всем пациентам, которым хирургическая абляция может быть выполнена с минимальным риском. Больным с митральным пороком сердца, осложненном пароксизмальной или персистирующей формой фибрилляции предсердий при одномоментном вмешательстве на митральном клапане показана абляция левого предсердия по схеме «mini MAZE».(рис. 1)

 

Рисунок 1. Абляция левого предсердия («mini MAZE»)

В случае же наличия длительно персистирующей формы фибрилляции предсердий, или одномоментной коррекции митрально-трикуспидального порока показано проведение аблации правого и левого предсердий по схеме «full MAZE».(рис. 2).

 

Рисунок 2. Абляция левого и правого предсердия («full MAZE»)

 

        Левое предсердие                                                               Правое предсердие 

 

При операциях по поводу аортального порока или ИБС, не подразумевающих вскрытие предсердий, выполняется эпикардиальная абляция устьев легочных вен и ушка левого предсердия с его перевязкой или резекцией.

Вид хирургического вмешательства и его объем определяются оперирующим кардиохирургом.

 

Факторы, определяющие эффективность хирургического лечения ФП:


  • размер левого предсердия,
  • диастолическая дисфункция миокарда,
  • наличие сопутствующей ИБС и клапанной патологии сердца,
  • продолжительность фибрилляции предсердий.

 

Таким образом, очень важно своевременно направить пациента к кардиохирургу для решения вопроса о возможности выполнения оперативного лечения мерцательной аритмии.

Опыт хирургического лечения фибрилляции предсердий, накопленный хирургами нашего отделения, говорит о хороших результатах (83%) восстановления и удержания синусового ритма у больных в отдаленные сроки после операции. Результаты работы были представлены на съездах Мирового и Европейского обществ сердечно-сосудистых хирургов, Скандинавской и Азиатской ассоциаций кардиоторакальных хирургов.

 

ФГБУ "Санкт - Петербургский многопрофильный Центр" Минздрава России предлагает пациентам все виды хирургического лечения фибрилляции предсердий, проводимые высококвалифицированными кардиохирургами нашей клиники, на новом современном оборудовании ведущих мировых производителей.

Телефон информационно-справочной службы: (812) 676 25 25,  для регионов: 8 800 250 30 32 (звонок бесплатный).

e-mail: 6762525@gosmed.ru,  сайт: www.gosmed.ru.

Для специалистов: телефон/факс Отдела реализации медицинских услуг (812) 676 25 50.