Санкт-Петербургский государственный университет. Клиника высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова

Санкт-Петербургский государственный университет
Клиника высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова

Запись на прием: +7(812) 676-25-25 8(800) 25-03-03-2

Полипы желудка

Полип желудка - это ненормальное разрастание ткани, исходящей из слизистой оболочки  желудка. Они встречаются довольно-таки редко и обычно не вызывают клинических  симптомов. Полипы желудка диагностируются, когда доктор проводит исследование по  какой-либо другой причине.  Дальнейшее отношение к выявленному во время эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) полипу зависит от его гистологической верификации, этиологии (причины возникновения),  естественной истории (развитие в динамике).  После оценки полученных данных решается вопрос о необходимости лечения  в данном клиническом случае или о проведении динамического наблюдния.

Классификация полипов желудка

Наиболее рациональным является классифицирование полипов по клиническим, морфологическим и гистологическим признакам.  Чаще всего полипы имеют бессимптомное течение. Однако, осложненный вариант может проявляться кровотечением (признаки анемии, кровь в стуле),  непроходимостью (тошнота, рвота), гастритоподобным течением (боли в верхних отделах живота) и малигнизацией (снижение массы тела и др. симптомы онкологического заболевания).

По морфологическим критериям полипы разделяют на солитарные (одиночные) и множественные, мелкие  и крупные, мягкие и плотные. Учитывая, что видеогастроскопия является «золотым» стандартом в диагностике данной патологии, во всем мире признанной является Парижская классификация эпителиальных новообразований, согласно которой выделяют  выступающие (0-Ip – на узкой ножке, 0-Isp – на зауженном основании,  0-Is – сидячие)  и  поверхностные (0-IIa – приподнятые, 0-IIb – поверхностные плоские, 0-IIc – слегка углубленные, смешанные варианты).

Парижская классификация эпителиальных новообразований 

(рис.1 Парижская классификация эпителиальных новообразований)

 

Ключевым моментом при выполнении эндоскопического исследования является не только правильная интерпретация найденного образования, но и возможность забора материала с последующим гистологическим подтверждением, что главным образом влияет на  дальнейшую тактику лечения.  В связи с этим представлены четыре группы полипов с их подробными характеристиками.

Полипы фундальных желез  - наиболее частый тип полипов, выявляемых при  ЭГДС. По данным крупных современных исследований, фундальные полипы желудка диагностируются приблизительно в 6% пациентов, которым проводится ЭГДС.   Это, в свою очередь,  составляет около 74% всех полипов желудка,  подтвержденных   гистологической оценкой. Эндоскопически фундальные полипы  желудка обычно множественные, небольшие (менее 10мм), с гладкой поверхностью, блестящие и макроскопически «сидячие» (0-Is  по Парижской классификации 2002-2005гг.) При хромоскопии и узкоспектральной эндоскопии (NBI) поверхность представлена рисунком по типу «пчелиных сот»  с густой сосудистой архитектоникой.

 полипы фундальных желез

(рис.2 полипы фундальных желез)

Изначально фундальные полипы связывали  с гамартомами (образованиями, представляющими тканевую аномалию развития), однако, в большом числе исследований подтверждено, что механизмы,  подавляющие секрецию соляной кислоты ингибиторами протонной помпы (ИПП), могут также участвовать в патогенезе развития фундальных полипов желудка.

Гистологически фундальные полипы представлены дилятированными (расширенными) кислотопродуцирующими железами, покрытыми плоскими париетальными и слизистыми клетками без признаков дисплазии.

Выявление  характерных полипов желудка у пациентов, принимающих ИПП, с большой долей вероятности диагностируют как полипы фундальных желез.  При первичном осмотре один или более представленных полипов после взятия биопсии подвергают морфологической оценке для подтверждения диагноза.   Большие полипы  (более 10мм),  эрозированные, расположенные нетипично, например, в антральном отделе желудка, должны быть подвергнуты более агрессивной тактике ведения – эндоскопической полипэктомии.

Гиперпластические полипы – это воспалительная пролиферация фовеолярных клеток желудка (муцин - продуцирующих эпителиальных клеток). Гиперпластические полипы желудка связывают с  атрофией слизистой, вызванной инфицированием H.pylori или аутоиммунными гастритами. Однако,  в последнее время встречается все больше случаев выявления таких полипов на фоне нормальной или реактивной  слизистой, не связанной  с  сопутствующей инфекцией. Гиперпластические полипы в равной степени встречаются у мужчин и женщин на 6 -7 декадах жизни. Наиболее частая локализация – это антральный отдел желудка. Эндоскопически  они  обычно  гладкие, куполообразные (0-Is, 0-Isp тип), размерами от 5 до 15 мм в диаметре, хотя могут быть намного больше. Большие полипы становятся дольчатыми, расположенными на ножке (0-Ip тип), поверхность эпителия полипа нередко эрозирована, что может являться причиной хронической кровопотери и железодефицитной анемии. Редко поступают пациенты с признаками высокой непроходимости, вследствие обтурации  или пролабирования  полипа через привратник.

Гиперпластические полипы возникают как гиперпролиферативный ответ на повреждение слизистой (эрозии, язвы). Длительное химическое воздействие соляной кислоты  и наличие инфекции H.pylori могут быть первоначальной ступенью  в их развитии.

Гистологическая характеристика включает удлиненные, искаженные, разветвленные, дилятированные  фовеолярные железы с богато васкуляризованной стромой на фоне хронического воспаления.  Показано, что  в 1 - 20% полипов могут скрываться фокусы диспластических изменений.  В целом, распространенность очага карциномы составляет менее 2% и, как правило, в полипах размерами более 20 мм.

 гиперпластический полип антрального отдела желудка

(рис.3 гиперпластический полип антрального отдела желудка)

 удаленный препарат методом диссекции в подслизистом слое

(рис.4 удаленный препарат методом диссекции в подслизистом слое)

В связи с потенциальным риском развития рака желудка, все гиперпластические полипы более 10мм  в диаметре следует полностью удалять. Резекция полиповидных образований всегда должна быть дополнена взятием образцов интактной слизистой, которые содержат информацию о распространенности и тяжести воспалительных и атрофических изменений в окружающей слизистой оболочке (по морфологической классификации OLGA). В результате - определяется стратификация риска развития рака желудка.

По современным представлениям,  необходимо выполнить эрадикацию H.pylori с последующей оценкой между 3 и 6 месяцами после терапии для подтверждения успешного лечения.  Во многих случаях оставленные маленькие гиперпластические полипы могут регрессировать или исчезнуть вовсе.  Пациенты с  III и  IV стадиями по классификации OLGA (умеренная диффузная или тяжелая атрофия слизистой, наряду с распространенной кишечной метаплазией) должны проходить последующее эндоскопическое наблюдение не реже 1 раза в год, так как риски развития рака желудка в данном случае повышаются более чем в  6 раз.

Аденома желудка

Наиболее частый  желудочный неопластический полип – это эпителиальное диспластическое разрастание ткани, часто называемое аденомой, по современной номенклатуре ВОЗ-интраэпителиальная неоплазия. В западном, индустриально развитом мире, H.pylori – связанные аденомы желудка становятся редки, насчитывая менее 1%, хотя встречаемость рака желудка и аденом в регионах  Восточной Азии остается высокой, около четверти всех  полипов.

Как и гиперпластические полипы, аденомы желудка встречаются с одинаковой частотой у мужчин и у женщин, на 6-7 декадах жизни.  Эндоскопически они представлены  солитарным одиночным  образованием дольчатой формы с бархатистой поверхностью. Хотя они могут  быть найдены в любом отделе, наиболее часто локализуются в антральном отделе желудка.

Аденома антрального отдела желудка

(рис.5 Аденома антрального отдела желудка)

Аденомы желудка состоят из диспластических эпителиальных клеток, которые часто появляются на фоне атрофии и интестинальной метаплазии слизистой, естественным образом связанными с инфекцией H.pylori.   Аденомы могут быть рассмотрены как часть  последовательной цепочки от дисплазии  к раку желудка. Имеется прямо пропорциональная связь - чем больше аденоматозный полип, тем выше вероятность наличия  в нем фокуса аденокарциномы.

Учитывая тот факт, что аденома, возникающая на фоне хронического атрофического гастрита, является предшественником аденокарциномы, должно быть  рекомендовано полное удаление (резекция) всех аденоматозных полипов с оценкой тяжести воспалительных и атрофических изменений слизистой желудка. Важно то, что аденома – это неопластическое образование, и поэтому всех пациентов с выявленными аденомами необходимо внести под эндоскопическое  наблюдение,  несмотря на стадию атрофии слизистой.  Эрадикационная терапия H.pylori с последующим подтверждением эффективности лечения также должна быть оценена в ходе  гистологического исследования.

 

Нейроэндокринные опухоли (НЭО)

Карциноиды – нейроэндокринные опухоли, исходящие из энтерохромаффинноподобных (ЭХ) клеток. НЭО составляют менее 2% полиповидных образований, желудка и подразделяются на три основных типа.

НЭО I типа составляют 70-80% всех нейроэндокринных опухолей. Они ассоциированы с гипергастринемией вследствие аутоиммунного атрофического гастрита, более того, они встречаются у  пожилых пациентов, чаще женщин с атрофическим гастритом на фоне пернициозной анемии.  Эти образования обнаруживаются случайно, они маленькие (менее 10мм), множественные, морфологически  состоящие из эндокринных клеток с низким пролиферативным индексом (не склонны к озлокачествлению).

 нейроэндокринная опухоль свода желудка

(рис.6 нейроэндокринная опухоль свода желудка)

НЭО II типа связаны с гипергастринемией вследствие гастрин-секретирующей опухоли. Она является одной из составляющих таких синдромов как МЭН-1 и Золлингера-Эллисона. Этот тип опухоли достаточно редок, составляет лишь 5 – 8 % всех НЭО. В этом случае опухоль менее 1 см, без характерных инфильтративных изменений, окружающая слизистая оболочка либо  нормальная,  либо умеренно воспалена, но без атрофических явлений.

НЭО желудка I и II типов могут быть удалены эндоскопически, с последующим подавлением секреции гастрина медикаментозно.

НЭО III типа  встречаются спорадично. Составляют около 20% всех НЭО и обычно обнаруживаются при появлении клинической симптоматики (боль в эпигастрии) или при эрозировании слизистой (проявляется  кровотечением), или при обнаружении метастазов (наличие карциноидного синдрома – гиперемия кожи, диарея, бронхоспазм, патология клапанной системы сердца). Данный тип опухоли имеет склонность к достижению размеров более 1,5см,  с полиморфными изменениями слизистой (эрозирование, зоны некроза, инфильтрации слизистой). Пролиферативный индекс (KI-67, индекс митотической активности) составляет более 20%, что говорит о злокачественном течении заболевания, требующего хирургической тактики лечения.

Лечение полипов желудка

Как говорилось ранее, все аденоматозные и крупные полипы более 10мм должны быть подвергнуты удалению. Каким же образом выполняется эндоскопическая полипэктомия или резекция слизистой?

После четкого определения  границ образования, под его основание в подслизистый слой выполняется инъекция  физиологического раствора, окрашенного красителем  «индигокарминовый синий»  с целью предотвращения перфорации и четкой визуализации сосудистых структур. Затем эндоскопическая петля позиционируется на неизмененной слизистой  вокруг образования и постепенно затягивается. Далее выполняется электрокоагуляция с использованием электрохирургического ножа/блока. Пострезекционный дефект с белым струпом без «плюс ткани» говорит о радикальности и  надежности  оперативного вмешательства, тем самым  исключая возможные осложнения.  Этапы операции представлены на рисунках (в нашем Центре используется нож - ERBE VIO 300D).

 гиперпластический полип антрального отдела желудка

(рис.7 гиперпластический полип антрального отдела желудка)

 инъекция в подслизистый слой с образованием «подушки»

(рис.8 инъекция в подслизистый слой с образованием «подушки»)

 наложение эндопетли под основание полипа в пределах неизмененной слизистой

(рис.9 наложение эндопетли под основание полипа в пределах неизмененной слизистой)

 затягивание петли и электрокоагуляция

(рис.10 затягивание петли и электрокоагуляция)

 пострезекционный дефект, радикальное удаление, устойчивый гемостаз

(рис.11 пострезекционный дефект, радикальное удаление, устойчивый гемостаз)

 

Крупные экзофитные (выступающие) полипы на широком основании  или плоские  образования, которые невозможно  удалить эндопетлей, подвергаются технически более  сложному варианту эндоскопического удаления – диссекции в подслизистом слое. Данный вид операции направлен на  радикальное  удаление образования единым блоком: после создания «гидростатической подушки» выполняется  циркулярный разрез вокруг образования специальными инструментами, после чего рассекаются соединительнотканные сплетения подслизистого слоя с полной ликвидацией патологического очага.

 препарат плоского образования, удаленный единым блоком методом диссекции в подслизистом слое

(рис.12 препарат плоского образования, удаленный единым блоком методом диссекции в подслизистом слое)

 

Послеоперационное наблюдение

Первые сутки после полипэктомии рекомендуется щадящий режим активности и питания. Как упоминалось ранее, на месте полипа остается пострезекционный дефект слизистой оболочки, в связи с чем назначается противоязвенная диета - стол №1 по Певзнеру. Суть его заключается в ограничении продуктов, стимулирующих секрецию в  желудке, длительно задерживающихся и трудно перевариваемых блюд (острая, жирная, жареная пища).  Такая диета и ограничение физических  нагрузок соблюдаются в течение месяца.

Также необходимо помнить об отказе от приема антикоагулянтов в течение 3 дней как перед, так и после операции, в целях предотвращения  ранних и отсроченных кровотечений.

По современным представлениям, наиболее рациональным является наблюдение за пациентами после проведенной полипэктомии через 1 год. При этом оценивается состояние слизистой оболочки на предмет появления новых образований или рецидива на месте ранее выполненной операции. Если же после резекции образований гистологический ответ подтверждает наличие дисплазии высокой степени или же раннего рака, то контрольная гастроскопия должна проводиться в интервале: 1,5мес.- 3мес.- 6 мес. – 1 год  и в последующем каждый год.

Профилактика полипов желудка

Целью профилактики является выявление образований желудка на ранних этапах развития. Рекомендуется выполнение эндоскопического исследования лицам старше 45  лет в качестве скрининга  даже при отсутствии клинической симптоматики, так как заболевание проявляет себя  лишь на поздней стадии, когда уже требуется хирургическое лечение. Следуя принципам онкологической настороженности, пациентам с отягощенным наследственным анамнезом, то есть при наличии онкологических заболеваний со стороны ЖКТ у ближайших  родственников, требуется незамедлительный профилактический осмотр желудка и толстой кишки.

Как получить услугу в клинике

В нашем Центре проводятся все виды эндоскопических исследований на высококачественном оборудовании  как под местной анестезией, так и под наркозом. Все выявленные патологические образования подвергаются гистологической верификации.  Также проводится забор материала на наличие  инфекции H.pylori и для определения стадии и степени выраженности воспалительных и  атрофических изменений слизистой оболочки желудка (класс.OLGA), что свидетельствует, как говорилось ранее, о риске развития онкологического процесса.

Что касается оперативного эндоскопического лечения, то  в Центре возможно его выполнение  в амбулаторных и стационарных условиях. Решение принимает лечащий врач, опираясь на размеры патологических очагов, их количество, результаты гистологии и сопутствующую патологию.

 

                                                                      Автор: врач-эндоскопист

Сенчило Станислав Игоревич

Вы можете записаться на консультацию на  эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) или к другому специалисту и получить дополнительную информацию по многоканальному телефону информационно-справочной службы: +7 (812) 676-25-25.

Медицинский центр сертифицирован по системе менеджмента качества ГОСТ ИСО 9001 - 2011(ISO 9001 - 2008) на все виды оказываемых центром услуг и каждый год проходит процедуру подтверждения соответствия услуг установленным требованиям независимыми организациями. Наличие такого добровольного сертификата во многих странах является знаком качества оказываемых услуг для потребителя, дополнительной гарантией надежности и профессиональной компетентности не только на национальном, но и на международном уровне.

Позвонить
Добраться