Санкт-Петербургский государственный университет. Клиника высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова

Санкт-Петербургский государственный университет
Клиника высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова

Запись на прием: +7(812) 676-25-25 8(800) 25-03-03-2

Диагностика и лечение подагры

Подагра - системное тофусное заболевание, развивающееся в связи с воспалением в месте отложения кристаллов моноурата натрия у людей с гиперурикемией (повышение мочевой кислоты в крови), обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами. (Носонова В.А.2003 год).

Подагра считается одной из «старых» болезней. Острыми болями в стопе в V веке до нашей эры  Гиппократ описал «подагру» (название болезни происходит от греческих слов «под» - нога, «агра» - капкан). Данным заболеванием страдали такие известные люди как Леонардо да Винчи, Александр Македонский, члены семьи Медичи из Флоренции, Исаак Ньютон, Чарльз Дарвин.

Патогенез заболевания


Известно, что пуриновые основания в организме человека расщепляются до мочевой кислоты, далее выводятся почками. При превышении  концентрации мочевой кислоты в крови, происходит  откладывание ее кристаллов в виде моноурата натрия в суставах, почках, мягких тканях.  В результате возникает артрит, появляются образования на сгибательных поверхностях суставов, ушных раковинах (тофусы),  развивается поражение почек в виде уратной нефропатии, а также в почках образуются камни.

Наиболее часто подагрой болеют мужчины в возрасте 30-60 лет, у женщин заболевание развивается реже,  чаще в постменопаузальный период.

Причины подагры


  1. Прием лекарственных препаратов: тиазидовых  диуретиков, аспирина (2 г в сутки), циклоспоринов.
  2. Заболевания, ведущие к появлению симптомов подагры: ишемическая болезнь сердца (ИБС),  артериальная гипертензия,  метаболический синдром, хроническая почечная недостаточность,  псориаз, некоторые заболевания крови.  Развитию подагры также могут способствовать трансплантация органов,  и введение контрастного вещества при рентгенологических исследованиях. 
  3. Злоупотребление в пищу продуктов  богатых пуриновыми основаниями может провоцировать и усугублять  развитие данного заболевания: жирные сорта мяса и рыбы, алкоголь, газированные напитки, бобовые, яйца, шоколад, грибы.

 

Классификация заболевания


Различают первичную и вторичную подагру.  Более 99% случаев первичной подагры называют идиопатической. Это означает, что причина  гиперурикемии  не известна.  Первичная подагра является результатом сочетания генетических, гормональных и диетических факторов. Вторичная подагра обусловлена лекарственной терапией или другими факторами, которые вызвали нарушения обмена веществ в организме.

 

Признаки и симптомы подагры


Это  острый приступ артрита, как  правило, одного сустава, чаще I плюсне-фалангового, голеностопного или коленного. Обычно приступ артрита развивается ранним утром или ночью, среди полного здоровья.  Проявляется он в виде сильной давящей боли в том или ином суставе. Пораженный сустав опухает, повышается температура в области сустава, кожа краснеет  и начинает лосниться. Обычно днем

боль становиться меньше, но к ночи она снова усиливается. Продолжительность приступа подагры длится от двух-трех дней до недели, иногда и больше. При повторном приступе в такое воспаление могут вовлекаться и другие суставы. При длительном течении подагры на сгибательных поверхностях суставов  образуются тофусы, которые могут вскрываться с выходом кристаллов мочевой кислоты. В этот момент пациент испытывает довольно интенсивную боль. 

Критерии диагноза подагры


Клинические

Вовлечение суставов во время типичного приступа подагры

  • голеностопный сустав/предплюсна,
  • 1-й плюснефаланговый сустав

+ 1 балл

+ 2 балла

Типичный острый приступ подагры

  • эритема над поверхностью сустава (сообщается пациентом либо фиксируется врачом),
  • невозможность прикосновения или надавливания на область пораженного сустава,
  • значительные  трудности при ходьбе или невозможность выполнять.

 

одна характеристика  «+1 балл»

две характеристики «+2 балла»

три характеристики «+3 балла»

Динамика типичного острого приступа

Наличие 2 и более признаков независимо от противовоспалительной терапии:

  • продолжительность болевого приступа менее 24 часов,
  • разрешение симптомов в течение менее 14 дней
  • полная регрессия симптоматики (до исходного уровня) в межприступный период.

один типичный эпизод  «+1 балл»

рецидивирующие типичные эпизоды«+2 балла»

Клинические признаки тофуса

Дренированный либо гипсообразный подкожный узелок, часто васкуляризированный, с типичной локализацией: суставы, уши, бурса локтевого отростка, подушечки пальцев, сухожилия.

Представлены «+4 балла»

Лабораторные методы

Уровень мочевой кислоты (определяется в тот промежуток времени, когда пациент  не получает препараты, снижающие уровень мочевой кислоты)

  • < 4 мг/дл (240 мкмоль/л)
  • 6-
  • 8-
  • >10 мг/дл (> 600 мкмоль/л)

«- 4 балла»

«+2 балла»

«+3 балла»

«+4 балла»

Анализ синовиальной жидкости (поляризационная микроскопия)

Отрицательный результат.

«-2 балла»

Методы диагностической визуализации

Признаки наличия депонирования уратов

Ультразвуковой феномен «двойного контура» или признаки депонирования уратов при использовании метода КТ с двумя источниками излучения.

«+4 балла»

Признаки наличия связанного с подагрой поражения сустава

 Обнаружение по меньшей мере 1 эрозии во время проведения рентгенографии кистей и/или стоп.

 «+4 балла»

Максимально возможное количество баллов - 25, для достоверного диагноза подагры достаточно 8 и более баллов!

Пример использования критериев диагноза:

 

  1. Приступ артрита I плюснефалангового сустава - +2 балла
  2. Характеристика эпизода: эритема над суставом, невозможность терпеть прикосновение/давление, большие трудности при ходьбе/неспособность использовать пострадавший сустав +3 балла
  3. Более 1 «типичного эпизода артрита» -  +2 балла
  4. Гиперурикемия (548 мкмоль/л) -  +3 балла

 

Методы лечения подагры


Лечение подагры состоит как из фармакологических, так и нефармакологических методов, и должно учитывать следующие факторы: 

  • концентрацию мочевой кислоты, количество предшествующих атак артритов,
  • стадию болезни (асимптомное повышение мочевой кислоты, межприступный период, острый либо интермиттирующий артрит, хроническая тофусная подагра,
  • возраст, пол, ожирение, гиперурикемические препараты,  полипрагмазию.

 

Следует помнить, что бессимптомная гиперурикемия не приравнивается к подагре. В настоящее время нет данных, доказывающих необходимость проведения лекарственной терапии для поддержания  у таких пациентов нормоурикемии, основным методом терапии в этом случае  является лечение коморбидных заболеваний, коррекция пищевого рациона и модификация образа жизни.

При лечении подагры комбинация нефармакологических и фармакологических методов лечения более эффективна, чем монотерапия.  При лечении необходимо принимать во внимание  фазу болезни: острый приступ артрита, межприступный период, хроническая форма, тофусная форма, сывороточная концентрация мочевой кислоты, количество приступов артрита, наличие коморбидных состояний, таких как сахарный диабет (СД), артериальная гипертензия, ИБС, а также факторы риска гиперурикемии.

Основным аспектом терапии является обучение больного правильному образу жизни, снижение массы тела, диета, уменьшение приема алкоголя, особенно пива. Ограничение в пищевом рационе богатых пуринами продуктов животного происхождения и снижение массы тела способствует снижению сывороточного уровня мочевой кислоты.

Одним из обязательных условий лечения подагры является контроль над коморбидными  заболеваниями — дислипидемией, альтернативной гипертензией, сахарным диабетом, а также снижение веса и отказ от курения.

 

Лечение острого приступа подагрического артрита 

Для лечения острого приступа подагры используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и колхицин (при пероральном применении).  Одним из эффективных методов лечения является удаление синовиальной жидкости и внутрисуставное введение длительно действующих  стероидов. Данный метод лечения является эффективным и безопасным.

 

Рекомендации по проведению антигиперурикемической терапии


Целью антигиперурикемической терапии является предупреждение образования и растворение имеющихся кристаллов моноурата натрия путем поддержания уровня мочевой кислоты (МК) ниже  360 мкмоль/л. 

Аллопуринол – способствует проведению адекватной длительной антигиперурикемической терапии. Препарат рекомендован в  дозе 100 мг ежедневно, при необходимости доза увеличивается по 100 мг каждые две-четыре недели. Пациентам с почечной неостаточностью необходима корректировка дозы данного препарата.

Урикозурические агенты (пробенецид, сульфинпиразон) используются в качестве альтернативы аллопуринолу у пациентов с нормальной функцией почек. Данные препараты относительно противопоказаны пациентам с уролитиазом.

Бензбромарон  - мощный урикозоурик; препарат более эффективен, чем аллопуринол. Он  применяется при умеренном снижении почечной функции, но требует контроля в связи с  гепатотоксичностью.   

Колхицин может использоваться в качестве профилактики  суставных атак в течение первого месяца антигиперурикемической терапии (0,5-1,0 грамм в день) и/или НПВП. 

Стоит заметить, что у больных с подагрой прием диуретиков по возможности отменяют (за исключением случаев, когда диуретики назначены по жизненным показаниям).

Лозартан   и фенофибрат  имеют умеренный урикозурический эффект. Данные препараты рекомендуется назначать больным, резистентным или плохо переносящим аллопуринол или другие урикозоурики, в случае наличия гипертензии или метаболического синдрома. Однако,  клиническое значение такой терапии и ее рентабельность пока неизвестны. 

В Клинике высоких медицинских технологий им. Н. И. Пирогова пациенты смогут осуществить определение сывороточного уровня мочевой кислоты и других важных биохимических показателей крови, а также сдать клинические анализы крови и мочи, и получить квалифицированную консультацию врача-ревматолога по лечению как в межприступный период заболевания, так и в период атаки острого подагрического артрита.

 

Запись на приём к врачу –ревматологу: +7 (812) 676-25-25 или на сайте.

Автор статьи: Юлия Вячеславовна Байракова, врач-ревматолог, к.м.н.

 

 

Позвонить
Добраться