Санкт-Петербургский государственный университет. Клиника высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова

Санкт-Петербургский государственный университет
Клиника высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова

Запись на прием: +7(812) 676-25-25 8(800) 25-03-03-2

Послеоперационная грыжа

Термин «грыжа» обозначает выход фрагмента либо целого органа из анатомической полости, которую он занимает в норме, через естественные или патологически образованные отверстия. При плохом заживлении рубца после операции возникает грыжа, то есть органы выходят через слабое место в брюшной стенке. Иногда это возникает как итог нагноения, или воспаления в месте рубца, в других случаях, если образовавшаяся соединительная ткань оказалась слабой из-за сопутствующих заболеваний или обменных нарушений, к которым приводят сахарный диабет, ревматологические заболевания, наследственная патология соединительной ткани. В послеоперационном рубце создается слабое место, в котором возникает дефект,  через который внутренним органам легко выйти за пределы брюшной полости. 

Статистика показывает, что послеоперационные грыжи возникают у 6-8% больных, которые перенесли лапаротомные или люмботомические вмешательства. У 50 % пациентов грыжа возникает уже на первом году после оперативного вмешательства, у всех остальных в течение 5 лет после этого. Часто грыжи возникают после экстренных операций, при нагноениях операционной раны, после больших онкологических операций. Однако, онимогут возникать и после лапароскопических операций в местах установки троакаров или в месте извлечения удаленной опухоли или органа. 

Проблемы лечения послеоперационных грыж не всегда компетентно освещаются в широкой литературе и на интернет-сайтах, «информированность» населения о неудачных результатах лечения, и собственный негативный опыт реабилитации после первой перенесенной операции приводят к тому, что многие пациенты с послеоперационными грыжами долгое время отказываются от планового хирургического лечения. Это приводит к удлинению времени грыженосительства. При этом увеличивается  размер грыжи, развивается спаечный процесс в брюшной полости и  возникают необратимые изменения в тканях брюшной стенки и в тех органах, которые оказались в неестественном анатомическом положении. Все вышеуказанное  значительно ухудшает результаты лечения. 

Некоторые аспекты терминологии


В любой грыже выделяют грыжевой мешок, грыжевое содержимое и грыжевые ворота. 

Грыжевой мешок представляет собой растянутый участок брюшины, которые вместе с внутренними органами вышел через дефект в брюшной стенке и прикрывает их. При послеоперационных грыжах часто встречаются «многокамерные» грыжи, когда в рубце имеется не один, а несколько рядом расположенных дефектов. 

Грыжевое содержимое - это те органы или их части, которые вышли за пределы полости живота. 

Под грыжевыми воротами понимают само отверстие или дефект в брюшной стенке, через который в дальнейшем выходит грыжа. 

Почему образовываются послеоперационные грыжи?


Образованию послеоперационной грыжи способствует множество факторов. Важным моментом их возникновения является нарушение динамического равновесия между давлением внутри живота и способностью стенок брюшной полости ему противодействовать.  

Существуют  предрасполагающие  и производящие  факторы образования грыж. 


К предрасполагающим факторам относят: индивидуальные особенности каждого конкретного  человека, такие, как наследственность, состояние питания, возраст, сопутствующие болезни и обменные нарушения. 

При некоторых заболеваниях соединительной ткани, например при синдроме Марфана, возникает её слабость,рубцы на месте проведенной операции формируются слабые. Часто слабая соединительная ткань формируется при недостаточности питания, у людей старческого возраста, при онкологических или ревматологических заболеваниях. Сахарный диабет, ожирение также приводят к замедлению формирования рубца. 

Производящими причинами могут служить заболевания или состояния человека, которые приводят к значительному повышению внутрибрюшного давления (бронхиальная астма, хроинческий бронхит с постоянным кашлем, продолжительные запоры, затруднение мочеиспускания при проблемах с предстательной железой, беременность и роды, физический труд или спортивные занятия, связанные с подъемом и переносом тяжестей. в нормальных условиях формирование прочного рубца происходит в течение 2,5-3 месяцев, а его окончательная организация к 12 месяцам. Несвоевременное и, самое главное, резкое увеличение физической нагрузки на еще не сформировавшийся рубец приводит к снижению его прочности и образованию грыж в первый год после хирургической операции. 

Существуют и местные факторы, которые влияют на заживление послеоперационной раны и могут служить причиной образования грыжи. 

Воспаление (и тем более нагноение) послеоперационной раны может оказать значительное действие на рубец, делая его ненадежным и непрочным, увеличивая опасность появления грыжи. К этому же приводит и непереносимость организмом больного шовного материала. Появляющаяся при этом реакция воспаления организма на нитки, часто приводит к формированию лигатурных свищей и в дальнейшем к появлению дефектов в послеоперационном рубце. Сейчас существует большое количество современных нитей, созданных на основе биоинертных материалов, которые практически не вызывают реакций воспаления или отторжения. 

Нарушение восстановления тканей и снижение прочности рубца также провоцируется техническими погрешностями закрытия операционной раны (грубая травматизация тканей, несоблюдение анатомической последовательности соединения тканей, плохой гемостаз) или необходимостью оставления тампонов или дренажей, что чаще встречается в экстренной хирургии при наличии гнойно-воспалительных заболеваний.  

Классификация послеоперационных грыж 


Грыжевые выпячивания классифицируют по размерам. Выделяют: 

  • малую послеоперационную грыжу, которая находится в какой-либо одной из областей живота и не изменяет его конфигурацию, определяются только при пальпации или при ультразвуковом исследовании с размерами  грыжевых ворот до 5 см;  
  • средние послеоперационные грыжи, которые занимают часть одной области живота с образованием видимого выпячивания и размерами грыжевых ворот от 5 до 10 см;
  • большие послеоперационные грыжи, полностью занимающие какую-либо область передней брюшной стенки, изменяя форму живота, с размерами ворот от 10 до 15 см; 
  • гигантские послеоперационные грыжи, занимающие две- три области и более, резко деформирующие живот, мешающие в повседневной жизни, при размерах грыжевых ворот более 15 см.   Обществом герниологов России в 2006 г. было рекомендовано придерживаться SWR классификации признанной в Мадриде на XXI Международном конгрессе герниологов. 


Эта классификация учитывает три основных параметра: локализацию грыжи по отношению к пупку срединные, боковые и сочетанные, размеры грыжевых ворот и наличие рецидивов. 

Клинические проявления вентральных грыж


Чаще всего, пациенты с вентральными грыжами замечают выпирание в районе послеоперационного рубца сами, или жалуются на дискомфорт, боль или неприятные ощущения в этом участке, усугубляющиеся при физической нагрузке. При гигантских невправимых грыжах, содержимым которых являются петли кишечника, могут возникнуть жалобы, связанные с нарушением прохождения пищи. При ущемлении содержимого грыжи появляется острая боль, может возникнуть тошнота и рвота.

Обследование. Выявление грыжи, как правило, не вызывает трудностей. Чаще всего хватает визуального осмотра и пальпации выпячивания. Если есть необходимость проводится ультразвуковое исследование. 

Однако, при подготовке к хирургическому лечению необходимо провести полноценное обследование с целью выявления и своевременной коррекции сопутствующих заболеваний, которые могут стать факторами риска рецидива грыжи. А также оценить функцию дыхательной и сердечно-сосудистой системыдля того, чтобы выбрать наиболее подходящий для каждого пациента способ операции. 

При возникновении затруднений в диагностике, при сложных многокамерных грыжах, когда необходимо определить особенности топографии грыжевого дефекта, измерить грыжевые ворота для индивидуального подбора сетчатого импланта выполняется КТ или МРТ органов брюшной полости.

Предоперационная подготовка к операции необходима больным с большими и гигантскими послеоперационными грыжами, а также при наличии заболеваний, являющихся предрасполагающими для возникновения грыж. 

Подготовка должна включатьне только медикаментозную коррекцию сопутствующих заболеваний, но и подготовку кожного покрова в области операции (лечение лигатурных свищей, опрелостей, мацераций); подготовку кишечника (профилактику запоров); профилактику дыхательных и сердечно-сосудистых осложнений, профилактику синдрома внутрибрюшной гипертензии. Большая часть подготовительных мероприятий проводится амбулаторно под контролем терапевта (кардиолога) и хирурга.  

Лечение послеоперационной грыжи


Единственным способом лечения любых видов грыж, в том числе и послеоперационных, является операция

Основной задачей любой хирургической операции является возвращение грыжевого содержимого в брюшную полость в правильное анатомическое положение и восстановление целостной брюшной стенки (то естьее пластика). 

Принципиально различать два основных вида пластики брюшной стенки

1). Пластика передней брюшной стенки собственными тканями (мышечно-апоневротическая или фасциально-апоневротическая). 

Преимущество этого метода состоит в соединении однородных тканей и отсутствии необходимости использования синтетических материалов. Однако возможность его выполнения зависит от величины ворот грыжи, и состояния тканей брюшной стенки. Пластика послеоперационной грыжи местными тканями осуществима только при маленьком размере дефекта менее 5 см, отсутствии натяжения тканей, и при хорошем состоянии апоневроза и мышечной ткани. Если устраняются малые послеоперационные грыжи допускается местная анестезия, в других случаях дается наркоз.

2). Протезирующая пластика (пластика синтетическими имплантами «сетками») закрытие дефекта апоневроза при послеоперационной грыже синтетическим протезом.

Необходимость в установке импланта возникает в подавляющем большинстве случаев послеоперационных грыж. Имплант может быть установлен как при полном ушивании грыжевых ворот с целью укрепления линии шва, так и для закрытия грыжевых ворот «без натяжения». 

Протезирующая герниопластика выполняется при рецидивных грыжах, при наличии множественных грыжевых дефектов вдоль послеоперационного рубца, при наличии системного заболевания соединительной и мышечной тканей. 

При больших и гигантских послеоперационных грыжах, при наличии дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности применяются только «безнатяжные» методы пластики, когда сетка закрывает грыжевые ворота в виде заплатки. 

Сетчатый протез устанавливается как традиционным способом после иссечения старого послеоперационного рубца, так и лапароскопически через проколы на боковых поверхностях живота. 

Для лапароскопической установки используются специальные «антиадгезивные» сетчатые импланты, которые исключают «прилипание» петель кишечника к поверхности сетки. Подобные импланты подбираются индивидуально в зависимости от размеров грыжевых ворот брюшной полости пациента. Преимуществом лапароскопической установки является более быстрое восстановление после операции,меньший болевой синдром, возможность ранней активизации и возвращения к обычной жизни. Кроме того исключается риск инфицирования импланта от воспалительных гранулем вокруг старого шовного материала. Но существует ряд противопоказаний, которые исключают выбор этого метода операции. 

Получить подробные разъяснения и подобрать оптимальный в каждом случае способ лечения послеоперационной грыжи можно обратившись в наш Центр на консультацию к врачам нашего хирургического отделения.

На базе клиники ФГБУ "СПМЦ" проводится лечение любых грыж, в том числе и послеоперационных. Лечение пациентов проводится при использовании  различных источников финансирования: по программам обязательного и добровольного медицинского страхования, и на хозрасчетной основе.

Получить консультацию и определить индивидуальную тактику лечения заболевания можно у врачей нашего хирургического отделения ФГБУ «СПМЦ» Минздрава России.

Запись на приём к хирургу и эндоскопическое исследование: +7 (812) 676-25-25 или на сайте.

Автор статьи: Непомнящая Светлана Леонидовна, врач - хирург хирургического отделения, высшая квалификационная категория, к.м.н., доцент.

Позвонить
Добраться