Санкт-Петербургский государственный университет. Клиника высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова

Санкт-Петербургский государственный университет
Клиника высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова

Запись на прием: +7(812) 676-25-25 8(800) 25-03-03-2

Хеликобактериоз

Хеликобактер пилори (Helicobacter pylori) - это бактерия, вызывающая заболевания желудочно-кишечного тракта.  H.Pylori является одной из самых распространенных инфекций в мире, частота её встречаемости достигает 50%. По данным исследований распространенность в европейской части России около 50%, в регионах Сибири и Дальнего востока до 90%.

Колонизация желудка человека, как правило происходит в детском возрасте и персистирует на протяжение всей жизни.Распространение происходит от человека к человеку без участия переносчиков.

Основные предполагаемые механизмы передачи:

  1. Орально-оральный;
  2. Фекально-оральный;
  3. Ятрогенный (вследствие инвазивных медицинских манипуляций).

 

Частота рецидива инфекции после успешного лечения у взрослых в среднем составляет 3,5% в год (2-5%); у детей 5,5-6% в год.

Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки с установленной  ролью инфекции H.Pylori


К заболеваниям желудка и двенадцатиперстной кишки, с установленной ролью инфекции относятся:

  1. H.Pylori-ассоциированный гастрит;
  2. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
  3. Аденокарцинома (рак) желудка;
  4. MALT-лимфома желудка.

Гастрит 


Морфологическое понятие, используемое для обозначения различных по происхождению, течению и клиническим проявлениям воспалительных и дистрофических изменений слизистой оболочки желудка. Из этого следует, что окончательный диагноз правомочен только при гистологическом исследовании биоптатов желудка.

Судить о истинной эпидемиологии хронического гастрита достаточно сложно, что связано с необходимостью морфологической верификации и частым скрытым течением заболевания.

  • H.Pylori-ассоциированный гастрит составляет около 85%.
  • Аутоимунный гастрит 1-5%.
  • Особые формы гастрита — не более 10%.

 

Вопреки распространенным заблуждениям среди населения и даже среди некоторых медицинский специалистов, хронический гастрит есть не у всех и не является «безобидным» заболеванием. В некоторых случаях на фоне хронического H.Pylori-ассоциированного  гастрита могут бессимптомно протекать предраковые процессы, которые невозможно диагностировать без биопсии слизистой желудка. Своевременное выявление и лечение инфекции не только предотвращает их развитие, но и может обратить эти изменения.

 

Предраковые изменения и заболевания желудка, риск малигнизации (по Баранской Е.К., Ивашкину В.Т. 2002 с изм.)

Предраковые состояния и заболевания желудка

Риск

Величина

риска %

  • Неоплазия слизистой оболочки желудка.
  • Синдром Гарднера (наследственный аденополипоз).
  • Аденоматозные полипы желудка.
  • Пищевод Барретта

Абсолютный

70-90

  • Синдром Линча II (наследственный неполипозный колоректальный рак).
  • Хронический Н.Pylori-ассоциированный атрофический гастрит с кишечной метаплазией

Безусловный

20-70

  • Резецировнный желудок (Билрот II).
  • Аутоиммунный атрофический гастрит

Определенный

10-20

  • Синдром Пейтца-Егерса
  • Болезнь Менетрие

Вероятный

5-10%

  • Гиперпластические полипы.
  • Доброкачественные язвы желудка

Возможный

Менее 5

*- красным выделены состояния, которые нельзя достоверно диагностировать без исследования биоптатов желудка.

У H.Pylori-ассоциированного гастрита, как правило нет явных и специфических симптомов, а меры по скринингу микроорганизма не предусмотрены планом диспансеризации в учреждениях здравоохранения.

Основным методом лечения является антибактериальная терапия с обязательным последующим контролем.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки


Язвенной болезнью принято называть заболевание, характеризующееся образованием язвенного дефекта, распространяющегося за пределы мышечной оболочки.

Язвенная болезнь относится к наиболее часто встречающимся заболеваниям ЖКТ. По данным клинических наблюдений, около 7-10% взрослого населения земного шара страдает или страдало этим заболеванием, при этом результаты паталогоанатомических исследований дают более высокие цифры, что свидетельствует о том, что у ряда больных заболевание протекает скрыто. Так, в клинической практике нередко бывает, что первым симптомом язвенной болезни является кровотечение, которое проявляется рвотой с примесью крови или потемнением стула. В особенности бессимптомное течение характерно для активных курильщиков.

Частота обнаружения H.Pylori на поверхности желудочного эпителия у больных язвенной болезнью ДПК довольно высока и, по данным разных авторов, колеблется на уровне 91- 100%. При этом выявляемость бактерии напрямую зависит от количества и качества применяемых диагностических методик. В тех случаях, когда формирование дефекта слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки происходит на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов (анальгетиков), также, чаще всего находят инфекцию.

Формирование язвенного дефекта обусловлено токсическим действием ферментов H.Pylori на слизистую желудка и связано с наличием у штамов фосфолипаз, муциназ, протеаз и уреазной активностью с одной стороны и особенностью иммунного ответа человеческого организма с другой, что в совокупности может привести к возникновению заболевания на фоне хронического гастрита. 

Диагностика язвенной болезни:


Клиническая картина (симптомы и признаки заболевания). Главным клиническим симптомом является боль в верхней части живота характер которой зависит от размеров и локализации язвенного дефекта, сопутствующего воспаления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, вовлечение в патологический процесс серозной оболочки, индивидуального порога болевой чувствительности.

Ведущим методом диагностики наличия язвы гастродуоденальной слизистой оболочки является эндоскопическое исследование.

Анализ на H.Pylori является необходимой составляющей плана обследования больного с подозрением на язвенную болезнь или с выявленной язвой. 

Аденокарцинома желудка


Аденокарцинома (рак желудка) представляет до 95% всех злокачественных новообразований желудка.

Выделяют два гистологических подтипа с различными эпидемиологическими и прогностическими характеристиками:

  • Кишечного типа;
  • Диффузного типа. 

Эпидемиология


В настоящее время отмечается общемировой тренд снижения смертности от рака желудка. Однако не смотря на это РЖ находится на 4-м месте по частоте встречаемости среди всех злокачественных новообразований и на 2-м месте среди ведущих причин смертности от онкологических заболеваний (Parkin D.M. et al., 2001; Crew K.D. Neugut A.I. 2006). Во многом это обусловлено тем, что на ранних стадиях заболевание протекает бессимптомно, а план типовой диспансеризации в учреждениях здравоохранения не включает ни эндоскопическую диагностику, ни анализ на инфекцию H.Pylori.

Страны с высоким показателем частоты рака желудка одновременно характеризуются подобным уровнем распространения H.Pylori в популяции. При этом снижение показателя распространенности инфекции в развитых странах протекает параллельно уменьшению частоты рака желудка (Crew K.D. Neugut A.I. 2006).

*НПВП-нестероидные противовоспалительные препараты; **АСК-ацетилсалициловая кислота.

 

MALT-лимфома


MALT-лимфома — экстранодальная маргинальной зоны В-клеточная лимфома, ассоциированная со слизистыми оболочками представляет неходжкинскую лимфому, субстратом которой являются достаточно зрелые злокачественно трансформированные лимфоциты, происходящие из солитарных лимфоидных фолликулов слизистых оболочек.

В настоящее время H.Pylori рассматривается как основной каузативный агент заболевания, однако заболеваемость в мире невысока и составляет 1 случай на 30000-80000 инфицированных лиц.

 

Заболевания гастродуоденальной зоны с предположительной или аддитивной ролью инфекции


  • Функциональная диспепсия;
  • Эрозивно-язвенное поражение желудка связанное с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов;
  • Болезнь Менетрие.

 

Экстрагастродуоденальные заболевания и состояния с установленной патогенетической ролью инфекции.


  • Железодефицитная анемия неуточнённой этиологии;
  • Идиопатическая тромоцитопеническая пурпура;
  • Дефицит витамина В12.

 

Согласно положению пятого Маастрихтского конценсуса, данным больным показана диагностика и лечение H.Pylori-инфекции.Прочие экстрагастродуоденальные заболевания и состояния, при которых патогенетическая роль инфекции исследуется.H. pylori имеет положительную и отрицательную связь с большим количеством других внегастродуоденальных состояний/заболеваний.

Этиология этих взаимосвязей не доказана.

Инфекция H. pylori и цитотоксин-ассоциированный продукт гена CagA(+) штаммов H. Pylori связаны с развитием атеросклероза. Выявлена взаимосвязь между H. pylori и некоторыми неврологическими заболеваниями (инсульт, болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона). Однако этих данных недостаточно для установления четкой причинно-следственной связи или взаимосвязи с лечением. В ряде популяций между частотой инфекции H. pylori и распространенностью некоторых заболеваний, таких как бронхиальная астма и ожирение, выявлена обратно пропорциональная связь.

Также немалый интерес представляют данные выявившие, что корреляция между серопозитивностью к H.Pylori и преэклампсией была очень существенной с отношением шансов = 9,22. Такая ассоциация была еще более выраженной при течении беременности как с преэклампсией, так и с задержкой роста плода (ОШ=35,56). При этом наиболее высокий риск детерминировали штамы H. Pylori CagA(+) (Cardoropoli S. et al., 2011). Более того в другом исследовании было показано, что антитела против CagA могут перекрестно реагировать с бате-актином клеток цитотрофобласта, гипотетически объясняя вышеописанную клиническую ассоциацию (Franceschi F. Et al., 2012).

 

Диагностика инфекции H.Pylori



Методы диагностики инфекции можно условно разделить на инвазивные и неинвазивные.

Инвазивные методики: 

  1. гистологический метод;
  2. хелпил-тест (быстрый уреазный анализ);
  3. бактериологический метод;
  4. цитологический метод — исследование в мазках отпечатках;
  5. молекулярно-генетический метод (ПЦР во взятом при биопсии материале). 

 

Неинвазивные методики: 

  1. серологический метод — исследование крови на антитела к микроорганизму;
  2. иммуноферментный анализ кала (на присутствие специфического антигена);
  3. полимеразная цепная реакция на анализ нуклеотидных последовательностей микроба в кале;
  4. уреазный дыхательный тест с 13,14С-мочевиной;
  5. аммиачный дыхательный тест (хелик-тест). 

 

Общим недостатком всех инвазивных методик является необходимость проведения эндоскопического исследования, которое показано не во всех случаях, а иногда бывает даже противопоказано. Гистологический и цитологический метод обладают абсолютной специфичностью (отсутствие ложноположительного результата), однако не самой высокой чувствительностью (вероятность истинно отрицательного результата), так как в исследуемом биологическом материале микроб может отсутствовать. Результаты бактериологического исследования (посев на питательной среде) также обладают высокой специфичностью, и позволяют проверить чувствительность микроорганизма к антибиотикам, однако чувствительность этого метода ещё ниже, так как микроорганизм требует особых условий забора транспортировки, наличия питательных сред и специально обученного персонала, что делает этот метод очень дорогостоящим.

Самое широкое распространение в нашей стране получил быстрый уреазный хелпил-тест, проводимый в время эндоскопического исследования. Согласно положению Маастрихтского соглашения V по диагностике H.Pylori инфекции его необходимо выполнять при эндоскопии и отсутствии противопоказаний к биопсии. В случае положительного теста, для уточнения характера поражения слизистой, необходимо взять биопсию из антрального отдела и тела желудка, что в условиях нашей практической медицины выполняется крайне редко. При этом хелпи-тест, выполняемый при эндоскопическом исследовании не рекомендуют для контроля после лечения, так как в этих случаях он не информативен (обладает низкой специфичностью и чувствительностью. Серологический метод основан на выявлении в крови антител к микроорганизму, обладает достаточно высокой чувствительностью для первичной диагностики. Однако не подходит для контроля эффективности лечения, так как высокий уровень антител может оставаться ещё на протяжении длительного периода после излечения. К тому же, информативность метода зависит от наличия в структуре микроорганизма того или иного антигена, который может встречаться не у всех штамов.

На практике приходится нередко встречать пациентов, у которых неправильно проводилась диагностика инфекции ввиду незнания специалистами применимости методик, что вызывает ложное мнение о невозможности излечения от инфекции не только среди обывателей, но и практических врачей.

Серологическое исследование кала на антиген к H.Pylori является высокоинформативным, однако зависит от вида циркулирующего в регионе микроорганизма, метод полимеразной цепной реакции на выявление нуклеотидных последовательностей микроорганизма в ряде наблюдений продемонстрировал много ложноположительных результатов и в настоящее время не рекомендован для применения.

Быстрый уреазный хелик-тест, который широко распространен в нашей стране, основан на регистрации прироста концентрации аммиака в выдыхаемом воздухе, при наличии уреазной активности хеликобактера, однако по ряду причин, в ряде рандомизированных клинических исследований продемонстрировал недостаточную чувствительность и специфичность (вероятность истинно положительного и истинно отрицательного результата), и в настоящее время не рекомендован для диагностики инфекции.

Согласно первому положению международных рекомендаций по диагностике H.Pylori (Маастрихт V) 13,14С-уреазный дыхательный тест является наиболее изученным и рекомендуемым неинвазивным методом в стратегии «тестируй и лечи».  А согласно 10-му положению этого же соглашения данное исследование является наилучшим вариантом для подтверждения эрадикации (успешного лечения) H. Pylori. Методика активно используется в развитых странах, однако в  России пока не получила широкого распространения из-за отсутствия газовых анализаторов для оценки 13СO2.  

Врачи нашего центра специализируются на диагностике и лечении H. Pylori – ассоциированных заболеваний, а в арсенале лечебного учреждения присутствуют самые современные диагностические методики в соответствии с мировыми стандартами, в том числе дыхательный 13С тест. Получить консультацию по оптимальной диагностике и лечению Вы можете, записавшись на консультацию к специалисту. Прохождение дыхательного теста возможно без предварительной консультации врача и показано при наличии у родственников H.Pylori-ассоциированных заболеваний или подозрении на H.Pylori-инфекцию. В случае положительного теста Вы сможете получить рекомендации врача по лечению.

Он основан на изменении концентрации 13СO2 во выдыхаемом пациентом воздухе через 30 минут после приёма 13С-Карбамида по сравнению с базовой концентрацией 13СO2 (до приёма тест-раствора). В качестве метки используется нерадиоактивный и стабильный изотоп 13С. Меченный этим изотопом карбамид (мочевина) разлагается в желудке человека исключительно под действием уреазы – фермента, являющегося продуктом жизнедеятельности H.Pylori. 13СO2 с кровотоком попадает в легкие, откуда и эвакуируется с выдыхаемым воздухом. Концентрация 13СO2 напрямую зависит от количества бактерий Helicobacter pylori в эпителии желудка пациента.

 

Особенности 13С Карбамид-теста при диагностике Н.pylori-инфекции.

  1. Отсутствие радиоактивности, возможность применения для любого человека, включая беременных женщин и маленьких детей.
  2. Является приоритетным методом для диагностики НР в наиболее передовых и технологически развитых странах.
  3. Высочайшая точность, чувствительность и специфичность, минимизирует возможность получения ложноположительных и ложноотрицательных результатов.
  4. Неинвазивность методики (отсутствие необходимости проведения эндоскопического исследования).
  5. Методика проведения тестов простая и быстрая, гарантированное получение результата теста в течение трех минут после окончания процедуры тестирования.

Основные этапы в исследовании инфекции H.Pylori


  • 1906 г., U.Krieiutz впервые описал спиралевидные бактерии у пациентов с раком желудка;
  • 1915 г., E.Rosenow, A.Sanford обнаружили аналогичные бактерии у пациентов с язвенным поражением желудка и 12-п кишки;
  • 1924 г., J.Luck, T.Seth продемонстрировали в своих работах наличие уреазной активности в желудке человека и выдвинули гипотезу о её связи с язвой 12-п кишки;
  • 1923, 1947 гг., G.Konjetzny, опираясь на морфологические и клинические данные сделал предположение о воспалительной природе язвенной болезни и рака желудка;
  • Во второй половине прошлого столетия множество клиницистов в ряде исследований отмечали положительное влияние антибактериальной терапии на заживление язвенной болезни.
  • 1984 в журнале Lancet опубликованы результаты исследования о выделенных спиралевидных бактериях, преимущественно из антрального отдела желудка и из области желудочной метаплазии дуоденалного эпителия (Marshall B.J., Warren J.R.)Ю, в последствие в 2001 году они получили за это открытие Нобелевскую  премию  за достижение в области медицины и физиологии.
  • 1985 Marshall B, согласно постулатам Коха, в рамках эксперимента совершил самозаражение для подтверждения инфекционной природы хронического гастрита.
  • 1985-1994 г., выполнены основные исследования установившие инфекцию H.Pylori, как важнейший этиопатогенетический фактор хронического гастрита (тип В), дуоденита (гастродуоденита), язвенной болезни желудка и 12-п кишки, MALT-лимфомы (mucosal-accociated limfoid tissue) и аденокациномы желудка;
  • 1994 г., экспертами Международного агентства по изучению рака ВОЗ H.Pylori отнесен к канцерогенам 1-го класса;
  • 1994 г., национальный институт здоровья США впервые принял рекомендации по лечению H.Pylori-ассоциированной язвенной болезни;
  • 1996-2015 гг., 1-5 Маастрихтские конценсусы по диагностики лечению H.Pylori-ассоциированных заболеваний;
  • 2014 г. Киотский конценсус, основным положением которого явилось не только признание H.Pylori-ассоциированного гастрита инфекционным заболеванием, но и рекомендации по лечению всех лиц, инфицированных данным микроорганизмом.

Как получить лечение в клинике


Получить консультацию и пройти необходимые эндоскопические исследования Вы можете у врачей - гастроэнтерологов Клиники высоких медицинских технологий им. Н. И. Пирогова.

Запись на приём к гастроэнтерологу и эндоскопические исследования проводится по телефону 676-25-25 или на сайте.
Автор статьи: Тряпицын Александр Валерьевич, врач - гастроэнтеролог, к.м.н.

Позвонить
Добраться