Университетская клиника Санкт-Петербургского государственного университета * (ФГБУ «СПМЦ» Минздрава России)

Университетская клиника СПбГУ *
(ФГБУ «СПМЦ» Минздрава России)

Медико-социальная реабилитация после инсульта

«Медико-социальная реабилитация больных, инвалидов и лиц пожилого возраста – это процесс восстановления или поддержания на максимально достижимом уровне физического, психологического и социального статуса у данного контингента лиц (включая и детей), утративших определенные функции в результате хронического или врожденного заболевания, крупной операции или травмы, с помощью координировано проводимых мероприятий государственного, медицинского, психологического, социального, педагогического, профессионального, экономического и законодательного характера настолько, чтобы они могли избежать инвалидности или иметь наименьшую степень утраты трудоспособности, приспособиться к новым условиям жизни и быть интегрированными в общество с достижением социальной и экономической независимости и истинного равноправия при сравнении с практически здоровыми людьми» (определение Всемирной Организации Здравоохранения). 

Реабилитация подразделяется на следующие виды:


  • медицинскую – все лечебно-диагностические меры, направленные на устранение возникших в результате заболевания или травмы функциональных расстройств, развитие функциональных и психологических возможностей пациента и, при необходимости, его компенсаторных механизмов с тем, чтобы помочь ему достигнуть самостоятельности и вести активную жизнь;
  • социальную – комплекс организационных мер общества для достижения реабилитируемым наибольшего восстановления доболезненного социального статуса в семье и социальном окружении, удовлетворение в общении и культурных запросах;
  • профессиональную – подготовка пациента к доступной для него трудовой деятельности путем профориентации, обучения или переучивания, профессиональной тренировки с последующим трудоустройством в обычных или облегченных условиях труда.

Одним из основных аспектов современного понимания реабилитации после инсульта, осуществляемой  на неврологическом отделении СПКК ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России,  является формирование мультидисциплинарной бригады, состоящей из медицинских работников (невролога, физиотерапевта, врача лечебной физкультуры, медицинских сестер) и околомедицинских специалистов (логопеда, медицинского психолога, социолога).

Мультидисциплинарная бригада производит детальную и разностороннюю оценку состояния пациента с инсультом: физического, эмоционально-психологического и социально-трудового преморбидного статуса, характера функциональных, когнитивных и психических нарушений в результате болезни, уровень притязаний самого пациента и его социального окружения и степень их реалистичности, благоприятные и неблагоприятные прогностические признаки. Особое внимание уделяется вопросам совместного обсуждения полученных данных для формирования развернутого клинико-экспертно-реабилитационного диагноза, уточнения стойкости и степени выраженности симптоматики, а также совместной оценке реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза после инсульта, организацию индивидуальной программы реабилитации (ИПР).

Следует отметить, что любую ИПР реализует сам реабилитант, то есть именно он является основным действующим началом реабилитационного процесса, и для формирования адекватных задач нужна своевременная и адекватная оценка медицинским психологом  структур личности, т.е. эмоционально-волевого, интеллектуального, мотивационного потенциала данного конкретного пациента.  

Основные принципы реализации реабилитации после инсульта:


Комплексность, поэтапность и непрерывность, индивидуализация реабилитационных целей, необходимость активного участия пациентов в реабилитационных программах.

В неврологическом отделении нашего центра работают врачи неврологи, логопед, медицинский психолог, осуществляется сотрудничество с врачами и методистами физиотерапевтического отделения, что позволяет расширить возможности реабилитационных мероприятий. Фоном реабилитации служит медикаментозная терапия, осуществляемая врачом неврологом с контролем и коррекцией необходимых биохимических показателей.

Учитывая возможность повторных инсультов при поражении брахиоцефальных артерий,  выявляемых    при дуплексном (триплексном) исследовании,   рекомендуется дополнительное обследование - МСКТ-ангиография  и     консультация ангиохирурга  ФГБУ «СПМЦ» Минздрава РФ.  На профильном отделении сердечно - сосудистой хирургии  строго по показаниям может быть проведена   эндартерэктомия,  с целью профилактики дальнейшего поражения головного мозга.

Средством для достижения восстановления утраченных функций после инсульта  служит не медикаментозное воздействие: физиотерапия, массаж, рефлексотерапия, лечебная гимнастика, использование ортезов, логопедическая поддержка, осуществляемая на неврологическом отделении профильными специалистами. Широко используется аппаратная терапия для разработки активных и пассивных движений, устранения патологического мышечного тонуса. При необходимости используется введение препаратов ботулотоксина для снятия патологического мышечного тонуса, если нет эффекта от медикаментозного и  аппаратного  воздействия.

Начало осуществления ИПР должно быть максимально ранним (отдельные реабилитационные мероприятия проводятся в остром периоде болезни, а полноценная реабилитационная программа со 2-3 недели, после стабилизации состояния пациента). Раннее начало оправдано как с точки зрения предотвращения ранних и поздних соматических осложнений (формирование контрактур, тромбофлебиты, инфекции дыхательной и мочевыделительной системы, пролежни, тромбоэмболия и пр.), так и с психологической точки зрения  (постепенное угасание реабилитационного потенциала вследствие перестройки отношений личности с изменившейся микросоциальной средой, «вживания» в инвалидность, ослабления мотивации).

Прием пациентов на неврологическое отделение СПКК ФГБУ  «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава РФ для проведения ранней и отсроченной реабилитации осуществляется со второй-третьей недели от начала заболевания (условия: ясное сознание, компенсация витальных функций). Кратность повторения реабилитационных мероприятий определяется индивидуально.

Реабилитационные мероприятия после инсульта проводятся с последовательным и разумным увеличением активности пациента. Первоначально – это адекватная укладка и частая смена положения пациента в кровати, пассивные, а затем активные физические упражнения. Затем перевод из лежачего положения в сидячее в кровати, а при хорошей переносимости пациенты начинают сидеть в кресле. В объеме функциональных возможностей происходит обучение стоянию, переходу в инвалидную коляску, ходьбе и другим бытовым видам активности (прием пищи, чистка зубов, одевание).

Специалист по расстройствам речи обычно обследует больных,  с которыми можно установить контакт, при  расстройствах глотания, нарушенной способностью к общению или мышления   с момента полного и стабильного прояснения сознания и с достаточной степенью мотивации к активному участию в реабилитационном процессе. Для обеспечения высокой эффективности логопедической помощи звуковая стимуляция должна сочетаться со зрительной. Используемые стимулы должны соответствовать уровню развития пациента, его образованию, характеру труда и привычкам. Пациенту должна быть обеспечена возможность часто слышать речь окружающих его людей, радио или телевидение. Важное значение имеет повышение мотивации с помощью различных видов поощрений положительных высказываний о его достижениях по улучшению коммуникационных способностей. Полезны рисование, копирование на бумаге контуров букв, геометрических фигур.

Занятия с логопедом в нашем неврологическом отделении осуществляются по индивидуальной программе; кратность и продолжительность зависит как от степени неврологического дефицита так и от соматического состояния пациента.

Продолжительность проведения реабилитационных мероприятий, в основном, определяется степенью наблюдаемого при этом функционального выздоровления пациента, однако вероятность улучшения двигательных функций в парализованных конечностях максимальна в первые 6 месяцев после инсульта . Значительное улучшение речи, способности удерживать равновесие, а также бытовых и профессиональных навыков может продолжаться вплоть до двух лет с момента развития инсульта. Движения в руке обычно восстанавливаются хуже, чем в ноге, а отсутствие каких-либо движений в руке в момент развития инсульта или невозможность произвести сколько-нибудь заметное сжатие кисти к концу 4-й недели после инсульта считается плохим прогностическим признаком удовлетворительного восстановления функций этой руки в будущем. Однако, функциональное выздоровление (уменьшение инвалидности или дефекта функций), которое зависит от собственно нейронального выздоровления и от адаптационного выздоровления (использование альтернативных подходов или специальных приспособлений для осуществления пациентом ежедневной бытовой деятельности), часто продолжается даже после наступившей стабилизации специфических неврологических функций.

Реабилитация после инсульта – медленно протекающий процесс, достигающий поставленных целей в течение многих недель, а чаще многих месяцев или нескольких лет. Состав реабилитационных мероприятий комплекса на этапах лечения может радикально меняться в соответствии с динамикой физического и психологического состояния пациентов. В начальной стадии преобладают мероприятия медикаментозного воздействия, в последующем все большее значение приобретают психологические, социальные факторы, окружающая среда (обустройство жилища, транспорт, бытовая и трудовая занятость).

Нарушение когнитивных функций, депрессия, астенические и тревожные состояния встречаются у большинства пациентов перенесших инсульт. Реактивная депрессия хорошо снимается разъяснительной беседой с пациентом по поводу имеющихся у него страхов, гнева, чувства неудовлетворенности. Важно понимать, что большинство из имеющихся расстройств поведения (немотивированный смех, плач, раздражительность по малейшему поводу) связаны с перенесенным инсультом, часто обратимы, не отражают истинных чувств. Пациенты с продолжительными эмоциональными нарушениями нуждаются в специализированном лечении у психолога.

Психосоциальную терапию важно проводить не только с пациентом, но и с его семьей сразу после госпитализации. Необходимо дать правдивую информацию, а также инструктировать членов семьи, какую помощь и как они могут оказать в процессе реабилитации. Наиболее близкий к пациенту член семьи должен присутствовать при проведении медицинским персоналом мероприятий по уходу, а в дальнейшем (под наблюдением медицинской сестры, физиотерапевта) практиковаться в самостоятельном оказании такой помощи. Члены семьи должны всячески поощрять попытки пациента улучшить свое состояние, разрешать ему  выполнять все, на что он способен, чтобы почувствовать самостоятельность в максимально возможной степени, помочь укрепить уверенность в своих силах,  давая ему заведомо выполнимые поручения.

Пациент должен быть проинформирован и понимать, что многие люди, перенесшие инсульт, выздоровели и были в состоянии вернуться к своей профессиональной и бытовой деятельности.

 

Вопросы, касающиеся  реабилитации пациента после инсульта, решаются на консультации. Запись к специалистам по телефону  676-25-25 или на сайте.

Адрес: Санкт-Петербург, Васильевский остров (ст.м. Василеостровская, Спортивная-2), Кадетская линия, д. 13-15.