Парапроктит

В связи с этим, ранняя диагностика и квалифицированная терапия заболевания имеют, в прямом смысле, жизненно важное значение для пациента.

Причины развития болезни

Причиной начала заболевания является попадание микробов через поврежденную или воспаленную слизистую прямой кишки в околокишечную клетчатку. Вследствие этого развивается обширный воспалительный процесс и формируется гнойник. Дефект слизистой, через который происходит попадание микроорганизмов, может быть весьма незначительным и располагаться в воспалённой крипте, трещине или в анальных железах прямой кишки (рис. 1).

В дальнейшем (рис 2.) происходит прорыв гнойника и так как внутреннее отверстие, через которое продолжают попадать микроорганизмы, сохраняется, то происходит формирование «устойчивого» незаживающего раневого канала (свища).

Предрасполагающими факторами являются длительные запоры или поносы, переохлаждения, стрессы, алкоголизм, снижение иммунитета, наличие сопутствующих заболеваний прямой кишки (геморрой, трещина, болезнь Крона).

Следует отличать гнойный парапроктит от параректальных абсцессов. И в том и другом случае имеется гнойное воспаление околокишечной клетчатки, но в случае параректального абсцесса отсутствуют входные ворота для инфекции, то есть дефекта слизистой нет. Развитие параректального абсцесса связано с развитием воспалительных процессов в предстательной железе, куперовых и бартолиновых железах, а также при поражении тазовых костей и нижнего отдела позвоночника туберкулезом.

Классификация парапроктита

В зависимости от активности воспалительного процесса парапроктит делится на острый и хронический. Хроническая и острая форма заболевания протекают и лечатся по-разному. Острый парапроктит зачастую (без лечения практически всегда) заканчивается переходом в хроническую форму с образованием свищей. Острый парапроктит представляет серьезную угрозу здоровью человека, так как является очагом опасной гнойной инфекции. В связи с чем, диагноз острый парапроктит требует немедленных действий. Хроническая форма парапроктита, в первую очередь, снижает качество жизни, но непосредственной смертельной опасности не представляет.

Гнойник в параректальной клетчатке (рис. 3) может располагаться поверхностно (подкожный абсцесс, подслизистый абсцесс) и глубоко (ишиоректальный абсцесс, пельвиоректальный абсцесс). При глубокой локализации гнойников вначале заболевания местная симптоматика будет менее выражена, и превалировать будет повышение температуры тела.

Хронический парапроктит классифицируется в зависимости от расположения свища относительно сфинктера прямой кишки.

Выделяют следующие виды свищей (рис. 4) 

1. 1. интрасфинктерный - проходит кнутри от мышцы;
2. 2. транссфинктерный - в толще мышц прямой кишки;
3. 3. экстрасфинктерный - располагается кнаружи от мышечного массива прямой кишки и часто имеет высокое расположение внутреннего отверстия.

Симптомы

Симптомы, которыми характеризуется острый парапроктит, как правило, являются симптомами воспаления.

К ним относится:

• острые или распирающие боли в области заднего прохода (иногда очень интенсивные);

• ощущение «нарыва»;

• припухлость и покраснение в области ануса;

• тенезмы (частые позывы на дефекацию);

• выделения гноя из заднего прохода;

• повышение температуры тела (иногда до 38-39 градусов);

• тупые пульсирующие боли в нижних отделах живота, усиливающиеся при дефекации (в редких случаях).

К неспецифическим симптомам относят: снижение аппетита, слабость, озноб, сухость во рту и другие комплексные признаки интоксикации. В зависимости от места расположения гнойника в параректальной клетчатке клиническая картина может варьировать от максимально выраженных симптомов до едва заметных проявлений заболевания. В связи с чем, даже небольшой дискомфорт в этой зоне должен заставить пациента обратиться к врачу, а врача - задуматься о возможном возникновении заболевания.

Хронический парапроктит является исходом острого в том случае, если острый парапроктит не закончился выздоровлением. При хроническом парапроктите болевые симптомы особо не выражены. Такая форма парапроктита проявляется гнойным свищом, который может располагаться возле ануса или несколько удаленно от него на ягодице (иногда отверстий может быть несколько). Из свища периодически появляются   мажущие светло-розовые выделения с неприятным запахом, часто вызывающие раздражение кожи. Иногда наружное отверстие свища закрывается и образуется «застой» гноя и вновь проявляются симптомы острого парапроктита.

Диагностика

Несмотря на то, что острый и хронический парапроктит являются формой одного и того же заболевания, протекают они по-разному и, соответственно, по-разному диагностируются и лечатся.

Острый парапроктит

Визит к проктологу предполагает выявление жалоб пациента, физикальный и пальцевой ректальный осмотр. Пальцевое исследование прямой кишки, в рамках диагностики этого заболевания, является основным методом. Оно позволяет врачу определить утолщение и выбухание стенки прямой кишки и, тем самым, локализовать гнойник. Для подтверждения воспалительного процесса назначаются лабораторные исследования крови на определение уровня лейкоцитов и гранулоцитов. Также могут быть использованы дополнительные инструментальные методы диагностики:

• аноскопия и ректороманоскопия (осмотр прямой кишки с помощью полой трубки) с целью визуализации изменений слизистой прямой кишки;
• УЗИ, компьютерная или магнитно-резонансная томография малого таза (с их помощью уточняется локализация гнойника и степень поражения клетчатки);
• при выраженных септических симптомах (симптомы заражения крови) проводится диагностика сепсиса (определяется уровень прокальцитонина крови).

Если же клиническая картина ясна и локализация гнойника не вызывает сомнения, врач может и воздержаться от назначений дополнительных исследований (УЗИ, КТ, МРТ и ректороманоскопия), так как это может усилить болевой синдром и привести к неоправданной потере времени.

Хронический парапроктит

При хроническом парапроктите также проводится сбор анамнеза, жалоб, пальцевое исследование и проведение ректоскопии. Основной целью диагностического поиска является выявление внутреннего отверстия свища. Пропальпировать и визуализировать его удается лишь в 30% наблюдений. Поэтому для уточнения его локализации дополнительно проводится зондовое исследование свища и фистулография (прокрашивание свищевого хода красителем). При зондовом исследовании осуществляется введение тонкого металлического зонда через наружное отверстие свища. Делается это максимально аккуратно и безболезненно. При выполнении фистулографии через наружное отверстие свища производят введение красителя (обычно это раствор бриллиантовой   зелени). Цель – выявить зону подтекания красителя и, тем самым, локализовать внутреннее свищевое отверстие. Иногда фистулографию проводят с рентгеноконтрастным веществом и производят рентгенографию или компьютерную томографию. В таком   случае, можно не только локализовать внутреннее отверстие свища, но и оценить ход свища относительно анатомических образований, что значительно облегчит планирование предстоящей операции.

Лечение парапроктита

Острый парапроктит

Операция при установленном диагнозе острый парапроктит выполняется в срочном порядке после короткой предоперационной подготовки. В процессе оперативного вмешательства при остром парапроктите хирург в условиях общей анестезии проводит широкое вскрытие и дренирование абсцесса с удалением поврежденных тканей. Крайне желательным является произвести вскрытие гнойника с одновременнным рассечением гнойного хода и иссечением воспаленной крипты, которая является местом входа инфекции. В противном случае, если ограничиться только вскрытием гнойника, то у пациента в ближайшее время либо сформируется свищ, либо будет рецидив (повтор) острого парапроктита. Необходимо отметить, что выполнение расширенных операций (с иссечением крипты) затруднено в условиях гнойного воспаления, однако, как правило,   проктологу с должным опытом это удается. Операция заканчивается дренированием. После операции пациенту назначается индивидуальная терапия, связанная с введением антибактериальных препаратов, инфузионная, дезинтоксикационная терапия, введение анальгетиков и ежедневными сменами мазевых повязок.

Хронический парапроктит

Лечение хронического парапроктита направлено на иссечение свищевого хода с обязательным   удалением внутреннего отверстия свища. В некоторых случаях на место устраненного внутреннего отверстия перемещают слизистый лоскут прямой кишки, который препятствует проникновению инфекции в околокишечную клетчатку (и, соответственно, предотвращают попадание микробов в параректальную клетчатку) (рис. 5). Иногда в случае нахождения свища в мышечных волокнах сфинктера приходится разъединять мышцы прямой кишки с последующим их восстановлением. Учитывая важную физиологическую роль сфинктра, операцию должен производить проктолог, располагающий опытом подобных вмешательств. В нашей клинике для выполнения подобных операций используется, как электрохирургические инструменты, так и современные ультразвуковые ножи Liga Sure. Эти инструменты не только облегчают хирургу выполнение операции, но и снижают травматизацию тканей, что, в свою очередь, уменьшает риск повреждения мышц прямой кишки, снижает болевой синдром и уменьшает период восстановления после операции.

В последнее десятилетие при хирургическом лечении свищей прямой кишки активно внедряют лазерную технологию (LHP). Принцип операции заключается в тепловом воздействии лазерного луча на стенку свища прямой кишки, при котором происходит его коагуляция и стерилизация (рис. 6). 

Подобные вмешательства характеризуются меньшей интенсивностью болевого синдрома в послеоперационном периоде и коротким сроком госпитализации. Преимуществами методики являются:

• отсутствие широкого разреза;

• снижение риска нагноения;

• минимизация травматизации сфинктера прямой кишки.

Однако, хорошие «устойчивые» результаты при этом лечении удается получать, как правило, при «невысоких» свищах, располагающихся кнутри от сфинктера.

В любом случае, в нашей Клинике выбор способа хирургического вмешательства осуществляется хирургом - колопроктологом, имеющим опыт лечения подобных заболеваний, при максимальном учёте интересов пациента.

Исходы, осложнения и прогноз

Острый парапроктит

1. 1. При остром парапроктите в случае необращения за медицинской помощью и, соответственно, невыполнения хирургического вмешательства, возможно следующее развитие событий:

2. Первый вариант – происходит генерализация гнойного процесса в мягких тканях малого таза, развитие сепсиса и летального исхода.

3. Второй вариант, который, к счастью, бывает чаще - это самостоятельное вскрытие гнойника через просвет прямой кишки или кожу перианальной области и формирование свищевой формы парапроктита. В этом случае пациенту потребуется плановое хирургическое вмешательство, направленное на устранение гнойника.  

4. 2. При своевременном обращении пациента к проктологу и выполнении вскрытия гнойника с одновременным устранением внутреннего отверстия, по данным медицинской статистики, полное выздоровление отмечено в 80 - 90 % случаев (то есть повторное вмешательство не требуется). Лишь у 10 – 20 % больных происходит формирование свища (который впоследствии потребует хирургической операции).

Хронический парапроктит

Для данного заболевания характерны временные ремиссии. Каким образом это происходит? Свищевой ход на том или ином протяжении облитерируется (закрывается собственной тканью, которая выполняет роль «пробки»). В такие периоды пациент считает, что излечился (хотя наружное свищевое отверстие остается, но гной из него не поступает). Однако, через внутреннее отверстие свища продолжают проникать патогенные микроорганизмы и происходит повторное формирование гнойника, который, подчас, возвращается ещё и в более тяжёлой форме. Длительное существование хронической формы парапроктита приводит к формированию грубых рубцов, деформирующих задний проход, и снижению силы мышцы прямой   кишки, что, в свою очередь, может приводить к нарушению удержания кала. Также у пациентов с длительным анамнезом заболевания выявляется снижение иммунитета, так как организм вынужден постоянно «бороться» с очагом хронической инфекции, а постоянный дискомфорт, связанный с наличием функционирующего свища, снижает качество жизни и приводит к депрессии. Избежать столь тяжёлых последствий можно. Прогноз на успешное выздоровление после хирургического лечения свищевой формы парапроктита благоприятный – более 90 % излечиваются.

Чем быстрее происходит обращение пациента за медицинской помощью, тем лучше. Длительно «нелеченный» парапроктит, который пациент «перетерпевает» дома, приводит к формированию тяжелых клинических случаев, что серьёзно затрудняет лечение и ухудшает прогноз.

Как получить лечение в клинике?

Записаться на визит к врачу с целью осмотра и получения консультации и лечения можно по телефону +7 (812) 676-25-25 или в онлайн-формате на сайте www.gosmed.ru. Учитывая возможное развитие жизнеугрожающих осложнений острого парапроктита, предлагается ближайшее удобное время для консультации.