Разрыв (повреждение) вращательной манжеты

Разрыв вращательной манжеты (повреждение вращательной манжеты) плеча - довольно серьезная травма, требующая срочного вмешательства травматолога. Способствуют такой травме сильные нагрузки на плечо, являющиеся причиной дегенеративных повреждений сухожилий.

Плечевой сустав - один из самых подвижных суставов в теле человека, строение которого позволяет выполнять движения верхними конечностями в большом диапазоне: сгибательные и разгибательные, вращательные, приводящие и отводящие, в суставе осуществляются круговые движения. 

Вращательная манжета плеча

Вращательная манжета плеча - передняя наружная часть капсулы плечевого сустава, которая объединяет в себе сухожилия надостной, подостной, малой круглой мышц. Каждая из них выполняет свою функцию, но за счет анатомически близкого места фиксации травматологи относят их к общей группе (вращательная манжета плеча). 

Разрыв одного сухожилия (или группы сухожилий), входящих в состав вращательной манжеты, считается повреждением. Причиной этому могут стать травмы, вывихи или воспалительный и дегенеративный процессы. Травматическое повреждение вращательной манжеты обычно возникает у пациентов преклонного возраста, но и молодые люди могут получить данную травму в результате вывиха или перелома части плечевой кости.

• Частой причиной повреждения вращательной манжеты является постоянная травматизация сухожилий хронического характера. Это касается людей, чья сфера трудовой деятельности связана с серьезными физическими нагрузками. Напряжение и регулярные монотонные движения приводят к появлению воспаления и болевых ощущений в области плеча. 
• Разрыв вращательной манжеты плеча может возникать по причине генетической предрасположенности или в результате дегенеративно-дистрофических изменений, которые появляются из-за недостатка кровоснабжения. 
• Еще одной причиной повреждений вращательной манжеты плеча можно назвать индивидуальную анатомию человека. Расстояние между головкой плечевой кости и кончиком лопаточной кости недостаточно, что приводит к постоянному трению и травмированию сухожилий вращательной манжеты. Помимо этого, анатомически обусловленным является крючкообразная форма акромиального отростка и наличие на кончике лопаточной кости добавочной кости, повреждающей сухожилия.

Симптомы разрыва вращательной манжеты

Разрыв вращательной манжеты приводит к острым болевым ощущениям, возникающим в области плечевого сустава и вокруг него. Боль может иррадировать в шею, предплечье или кисть. Пациент или не может совсем двигать рукой, или испытывает болевые ощущения даже при минимальных движениях ею (невозможно отвести руку в сторону или что-то поднять). В ряде случаев невозможно спать на стороне поврежденного сустава. Симптоматика индивидуальна для каждого клинического случая и зависит от того, частичный или полный был разрыв.

Центр боли обычно указывает на место поврежденного сухожилия. Чаще всего происходит разрыв сухожилия надкостной мышцы. Пациент не может самостоятельно отвести руку в бок.

Диагностика повреждений вращательной манжеты плечевого сустава

Для установки точного диагноза врач-травматолог проводит комплекс диагностических мероприятий:

• Опрос больного позволяет выявить обстоятельства, при которых возникла боль и выстроить взаимосвязь между профессиональной деятельностью человека, наличии у него старых травм и моментом появления болевых ощущений. 
• Тщательный осмотр с применением специфических тестов помогает специалисту понять степень повреждения вращательной манжеты, уровень болевого синдрома, состояние мышц и их двигательную активность. При полном разрыве вращательной манжеты симптомы достаточно яркие – определить наличие повреждения не составляет труда. 

Болезненная дуга Доуборна

Рука пассивно и активно отводится от начального положения вдоль туловища.

Оценка. Если появляется боль при отведении руки между 70° и 120°, это можно считать симптомом повреждения сухожилия надостной мышцы. Это сухожилие подвергается компрессии между большим бугорком плечевой кости и акромиальным отростком в этой фазе движения («подакромиальный импиджмент»).

Тест отведения рук из нулевого положения

Руки пациента изначально опущены вдоль туловища и расслаблены. Затем он пытается развести руки, в то время как доктор оказывает сопротивление, обхватив дистальную треть каждого предплечья пациента

Оценка. За отведение руки в стороны от туловища отвечают надостная и дельтовидная мышцы. Если возникает боль и слабость при таком тесте, это свидетельствует о разрыве ротаторной манжеты.

Эксцентричное расположение головки плеча в виде ее верхнего смещения в случае разрыва ротаторной манжеты возникает из-за дисбаланса мышц, которые окружают плечевой сустав. Частичные разрывы, которые могут быть функционально компенсированы, в меньшей степени нарушают функцию при одинаковой выраженности болевых ощущений. Для полных разрывов неизменно характерны слабость и потеря функции.

Тест надостной мышцы Jobe

Данный тест можно выполнять как в положении пациента стоя, так и сидя. При разогнутом предплечье рука пациента фиксируется в положениях отведения 90°, 30° горизонтального сгибания и во внутренней ротации. Врач оказывает сопротивление этому движению путем давления на проксимальный отдел плеча.

Оценка. Если этот тест вызывает значительную боль и пациент не может самостоятельно удерживать отведенную на 90° руку против силы тяжести, это называется положительным симптомом падающей руки. Верхние порции ротаторной манжеты (надостной) оцениваются преимущественно в положении внутренней ротации (первый палец смотрит вниз), а состояние передней порции манжеты — в положении наружной ротации.

Тест падающей руки (симптом падающего флажка, шахматных часов)

Пациент сидит, а доктор пассивно отводит разогнутую руку пациента приблизительно на 120°. Пациент пытается самостоятельно удержать руку на весу, а затем плавно её опустить.

Оценка. Если удержать руку пациенту не удается, а при этом возникает сильная боль или не удается плавно опустить руку – это свидетельствует о повреждении ротаторной манжеты. Чаще всего причиной служит дефект надостной мышцы. При псевдопараличе пациент самостоятельно не может поднять поврежденную руку. Это основной симптом, подтверждающий патологию ротаторной манжеты.

Тест отведения в наружной ротации на разрыв сухожилия подостной мышцы

Руку пациента фиксируют в положении отведения 90° и сгибания 30°. В этом положении исключается действие дельтовидной мышцы как наружного ротатора. Затем пациенту предлагают начать наружную ротацию, чему препятствует врач.

Оценка. Уменьшение активной наружной ротации в отведенном положении руки характерно для клинически значимого повреждения сухожилия подостной мышцы.

После проведения функциональных тестов пациента направляют на проведение рентгенограммы. Уже по результатам данного исследования врач может составить полную картину заболевания, характерную для того или иного случая. Отметим, что именно разрыв не всегда определяется четко - на него указывают косвенные признаки.

В качестве одного из наиболее информативных методов диагностики при повреждении вращательной манжеты плечевого сустава является МРТ. Этот метод исследования позволяет наглядно проиллюстрировать сухожилия, связки и мышцы плечевого сустава, оценивая состояние мягких тканей. 

Лечение разрыва (повреждения) вращательной манжеты

Лечение повреждения вращательной манжеты плеча начинается с процесса облегчения болевых ощущений у пациента. Для этого врач назначает специальные мази и противовоспалительные обезболивающие препараты. Травмированную руку лучше зафиксировать при помощи отводящей шины или повязки, чтобы избежать дальнейшей травматизации. Отечность снимают наложением холода (пакет со льдом).  

Хирургическое лечение повреждений вращательной манжеты

В случае полного разрыва вращательной манжеты обязательно выполнение хирургического вмешательства с целью сохранения двигательной функции сустава.  Если вы испытываете острые боли в плече, обязательно запишитесь на прием к травматологу-ортопеду нашей клиники в Санкт-Петербурге. Чем раньше вы это сделаете, тем выше вероятность избежать различного рода осложнений. Помните, что застарелая травма может привести к укорачиванию мышцы, которая в дальнейшем не сможет растягиваться до исходного состояния. В любом случае придется выполнять оперативное вмешательство, но оно будет длиться дольше и потребует от хирурга больше усилий для того, чтобы поставить сухожилие на место. Оптимальным периодом проведения операции считается несколько месяцев с момента разрыва.

Во время хирургического вмешательства поврежденное сухожилие натягивают и прикрепляют к месту исходного положения. Если необходимо – подшивают. Ткани, которые были подвержены дегенеративным изменениям, удаляются, чтобы сухожилие лучше приросло к месту искусственного присоединения.

Сухожилие к месту исходного положения обычно крепится при помощи якорных фиксаторов. Якорь вкручивают в участок кости, где впоследствии будут подсоединены мягкие ткани. Нити, прикрепленные к якорю, пропускают через вращательную манжету и подтягивают к кости при помощи узловых швов. Эта процедура позволяет удерживать ткани до их полного срастания в месте разрыва.

Операция по восстановлению функций вращательной манжеты плечевого сустава не является малоинвазивной и по праву считается довольно сложной.

Артроскопическое лечение повреждения вращательной манжеты плеча

Артроскопия - самый действенный способ оперативного лечения разрыва вращательной манжеты плечевого сустава. Он считается менее травматичным, проводится без больших разрезов. При артроскопии производят небольшой прокол диаметром 1-2 см, через который вводят артроскоп, то есть специальную камеру. Врач на экране монитора видит всю картину внутреннего пространства сустава и выполняет все необходимые манипуляции.

Операция артроскопии плечевого сустава малоинвазивна - ткани вокруг сустава не повреждаются в ходе вмешательства, а дальнейший процесс заживления существенно сокращается. После проведения всех необходимых манипуляций руку пациента обездвиживают при помощи шины, которую можно будет снять через несколько недель. За это время произойдет сращение тканей, а за счет фиксации руки риск повторного рецидива существенно снижается.

Реабилитация после повреждения вращательной манжеты плеча

Процесс реабилитации после операции по устранению повреждения вращательной манжеты плеча довольно длительный и занимает до полугода. Важно при этом сильно не нагружать поврежденную конечность, чтобы не нарушить процесс срастания.

Специалисты отделения травматологии нашей клиники в Петербурге каждому пациенту назначают восстановительные упражнения в виде специальной гимнастики. Они позволят разработать сустав и через некоторое время вернуть ему хорошую двигательную активность. Для снижения отечности и болевых ощущений может быть назначена физиотерапия.

Ваше здоровье в ваших руках, поэтому в случае обнаружения симптомов различных травматологических заболеваний, запишитесь на прием и консультацию опытных специалистов КВМТ им. Н.И. Пирогова СПбГУ по телефону 8 (812) 676-25-25. Звоните! 

Автор: Захаров Кирилл Игоревич - врач травматолог-ортопед