Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – заболевание, характеризующееся стойким длительным снижением экспираторного воздушного потока (при выдохе), вызванное хроническим воспалением нижних дыхательных путей, которое провоцируется вредными аэрополютантами (сигаретным дымом, составом окружающего воздуха, профессиональными реагентами, и другими).

ХОБЛ включает в себя хронический обструктивный бронхит (ХОБ) и эмфизему легких, формирующие клиническую картину заболевания. Диагноз ХОБ ставят пациентам, которых в течение 2 лет не менее 3 месяцев подряд беспокоит продуктивный кашель и, если по данным спирометрии выявляется стойкая обструкция дыхательных путей.

Эмфизема - это избыточная воздушность ткани легкого, которая происходит в результате расширения альвеол (из-за потери их эластичности) и разрушения перегородок между ними, при этом процесс не связан с фиброзом. Эмфизема вносит значительный вклад в клинику ХОБЛ, она проявляется одышкой и дыхательной недостаточностью.   

Эпидемиология ХОБЛ

ХОБЛ - это глобальная проблема. Заболевание широко распространено в мире, но не равномерно в разных странах. Зависит это от образа жизни людей, влияния факторов окружающей среды, профессиональных вредностей и недостаточной диагностики.

Статистические данные глобальных исследований показывают, что около 10% людей старше 40 лет болеют ХОБЛ с тяжестью заболевания больше второй стадии. От ХОБЛ ежегодно в мире умирает около 3 млн человек, что составляет 4,6% от всех смертей. Это третья из главных причин смерти в мире.

В России по данным, проведённого в 12 регионах страны, в рамках программы GARD, эпидемиологического исследования, распространенность ХОБЛ в общей популяции -15,3% (средний возраст группы - 43,4 года)

Этиология хронической обструктивной болезни легких

В качестве причины возникновения ХОБЛ следует выделить внешние факторы - это, как уже говорилось, воздействие факторов внешней среды: профессиональные вредности (производственная пыль, химические вещества); аэрополютанты в атмосферном воздухе среды обитания; инфекционные агенты (аденовирусы, грипп, микоплазма, пневмококк, гемофильная палочка, моракселла катаралис, и другие); климатические условия, такие как повышенная влажность. Но курение табака выделяют в качестве самого главного фактор риска, который при длительном стаже курения становится этиологическим, т. е. главной причиной заболевания. Курение, по данным ВОЗ является причиной смерти от ХОБЛ у 60% женщин и 80% мужчин в развитых странах и у 20% женщин и 45% мужчин – в развивающихся.

Также на развитие ХОБЛ и обострение болезни влияют внутренние факторы: возраст, пол, общее состояние здоровья. Генетическая предрасположенность, например, недостаточность альфа1-антитрипсина, а также некоторые другие генетические факторы в совокупности - их влияние на развитие заболевания ещё изучается. Имеет значение гиперреактивность бронхов, ранее перенесенные бронхиты, бронхиальная астма, частые простудные заболевания.

Патогенез ХОБЛ

Патологический процесс начинается с воспалительных изменений в бронхах, и терминальных бронхах (бронхиолах), в них нарастает количество клеток, поддерживающих воспаление: нейтрофилы, Т-лимфоциты, макрофаги. Этот процесс распространяется на верхние и нижние отделы бронхиального дерева, в том числе в конечные отделы его - бронхиолы, которые непосредственно переходят в альвеолы.

Воспаление приводит к выработке свободных радикалов (окисидативный стресс), а он имеет особое повреждающее действие на все структуры нижних дыхательных путей, в том числе паренхимы легких и сосудов в ней. Нарушается эластичность стенок альвеол, которая приводит к потере эластичной тяги легких и способности их поддерживать просвет малых дыхательных путей. В бронхах формируется гиперреактивность, а потом и сужение (бронхоспазм). В результате этого снижается скорость потока выдыхаемого воздуха, альвеолы не могут освободиться от избытка воздуха и перерастягиваются, происходит их разрушение, таким образом развивается эмфизема. Общий объем легких увеличивается, остаточный объем легких (остаток воздуха после выдоха) тоже увеличен, а ёмкость вдоха снижена. В конечном счете нарушается обмен газов в крови. Парциальное напряжение кислорода падает, а количество углекислого газа может нарастать. Это усугубляется воспалением в капиллярах легких, через которые происходит газообмен. 

Прогрессирование ХОБЛ приводит к дыхательной недостаточности - в организме возникает хроническая гипоксия, из-за этого повышается давление в легочной артерии, возрастает нагрузка на сердце, постепенно приводящая к сердечной недостаточности. Страдают другие органы, пациент теряет мышечную массу, истощается, может развиваться остеопороз, депрессия, обостряются сопутствующие заболевания.

Классификация ХОБЛ. Степени тяжести хронической обструктивной болезни легких

Классификация ХОБЛ проводится по тяжести заболевания, по характерному фенотипу, включая осложнения течения заболевания. При выставлении диагноза ХОБЛ учитывается не только степень тяжести нарушения проходимости бронхов, установленной по результатам спирометрии (I-IV), но также количество обострений в год и тяжесть клинических симптомов, определяемая по шкалам Британского медицинского вопросника.

В диагнозе указывается тяжесть заболевания, фенотип, если его можно определить, осложнения в виде легочной гипертензии и дыхательной недостаточности и сопутствующие заболевания.

ХОБЛ ухудшает течение многих хронических сопутствующих заболеваний, но и они часто усугубляют течение хронической обструктивной болезни легких.  

Симптомы ХОБЛ 

Характерными чертами этого заболевания являются три момента: незаметное начало болезни, отсутствие специфической симптоматики и постепенное, но неуклонное её прогрессирование. Развитие и прогрессирование хронической обструктивной болезни легких занимает годы. Основными симптомами, как уже отмечалось ранее, является кашель и одышка.

Кашель начинается обычно в холодное время года, расценивается как «частые простудные заболевания». Примерный возраст пациентов, когда появляется этот симптом 40-50 лет. Большинство пациентов с диагнозом ХОБЛ - это заядлые курильщики, которые выкуривают ≥ 20 сигарет/день на протяжении> 20 лет, поэтому кашель с мокротой по утрам врачи относят к «бронхиту курильщика», и обычно на этой стадии диагноз ХОБЛ не устанавливают.

Персистирующая, связанная с физической нагрузкой и ухудшающаяся во время респираторных заболеваний одышка появляется к 50–60 годам, с течением времени начинает ограничивать пациента и, в конце концов, делает его нетрудоспособным даже в быту.  

Симптомы варьируются и не одинаково проявляются у разных пациентов. Они связаны с фазой обострения или фазой стабильности заболевания.

Стабильной болезнь является в тот период, когда симптомы не меняются в течение длительного периода (месяц и больше). Однако даже если этот период длительный, например, 6 -12 месяцев, признаки прогрессирования заболевания все равно можно обнаружить инструментально.

В период же обострения наблюдается кашель с мокротой, затруднённый выдох, хрипы, одышка экспираторного характера (короткий вдох, удлинённый выдох), резко снижается переносимость физической нагрузки. Кашель интенсивный, мокрота вязкая и ее становится больше. Ухудшаются показатели спирометрии, в крови гипоксемия и гиперкапния. Длительность и тяжесть обострения может быть разная и иногда требуется госпитализация.

Если пациент продолжает курить или длительно подвергается воздействию табака (пассивные курильщики), то симптомы обычно быстро прогрессируют. Обострения учащаются. Если выражена эмфизема, то при осмотре врач обнаруживает признаки перерастяжения легких, которые проявляются увеличением переднезаднего размера грудной клетки (такую грудную клетку называют бочкообразной), ослаблением дыхания и приглушением тонов сердца. Перкуторно над легкими выявляется коробочный звук, а зона тупого звука над границами сердца уменьшается.  

При запущенных формах ХОБЛ развивается утренняя головная боль, а также симптомы ночной гипоксемии или гиперкапнии даже в относительно стабильном состоянии.

Традиционно на протяжении многих много лет в клинической картине болезни выделяли два фенотипа: бронхитический, с преобладанием симптомов ХОБ и эмфизематозный, когда ведущим симптомом является одышка. Такое деление условно – можно лишь говорить о преимущественном преобладании одного симптома над другим.

В последнее время выделяют фенотип ХОБЛ в сочетании бронхиальной астмой (БА), что чаще встречается, если больной бронхиальной астмой курит. В таком случае тщательная работа с пациентом и поиск признаков воспаления в бронхиальном дереве, а именно продуктивный кашель и характер мокроты, позволят высказаться в пользу такого варианта фенотипа. Также, как при формировании необратимости обструкции, если удается найти признаки эмфиземы легких - бочкообразная грудная клетка, коробочный звук над легкими, уменьшение тупости границ сердца.

Обсуждаются и другие фенотипы, например, вариант ХОБЛ с частыми обострениями, который значительно ускоряет прогрессирование заболевания, однако этот фактор учитывается в современной классификации.

Диагностика ХОБЛ

Диагностика хронической обструктивной болезни легких начинается с тщательно собранного анамнеза. Врач должен оценить жалобы, начало их появления, интенсивность, характер.

---

После этого врач должен:

• Осмотреть пациента физикально. Определить наличие и выраженность симптомов ХОБЛ. 
• Направить на спирографию и сравнить ее данные с предыдущими исследованиями. 
• Направить пациента на исследование крови и мокроты. 
• Направить пациента на КТ органов грудной клетки, если исследование первично. Для динамического наблюдения рекомендуется обследовать пациента на низкодозной КТ (НДКТ), так как курильщики имеют высокий риск заболеть раком легкого. 
• Также следует уделить особое внимание сопутствующим заболеваниям. 
• Провести дифференциальную диагностику с заболеваниями, имеющими сходную симптоматику.
• На основании изученных данных устанавливается диагноз.

Дифференциальная диагностика

Поскольку ни кашель с мокротой, ни одышка не являются специфическими симптомами, врачу необходимо провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, имеющими похожие симптомы:

Бронхиальная астма - затруднение дыхания, кашель, обструкция дыхательных путей, выявляемая при исследовании функции внешнего дыхания. Это похожие симптомы при обоих заболеваниях, однако при детальном изучении выявляются особенности, которые врач умеет обнаружить.

Бронхоэктатическая болезнь и хронический необструктивный бронхит - кашель с мокротой имеется и при этих заболеваниях и при ХОБЛ, однако на помощь приходят тщательный расспрос пациента и инструментальные исследования.

Рак легкого - часто встречается у курильщиков, следовательно онконастороженность при ведении пациента с ХОБЛ должна быть с момента, когда диагноз установлен и на протяжении всей жизни пациента должен проводиться скрининг рака легкого.

Хронические инфекционные заболевания легких (туберкулез) - дифференциальная диагностика проводится на основании изучения данных рентгеновских исследований органов грудной клетки, лабораторных и клинических показателей. При необходимости вопросы решаются с участием фтизиатра.

Сердечная недостаточность - кроме отличий в клинической картине, для этого заболевания не характерны значимые нарушения функции внешнего дыхания, но имеются специфические показатели нарушений функции сердечно-сосудистой системы.

Лечение ХОБЛ

Вылечить хроническую обструктивную болезнь легких нельзя, но можно замедлить ее развитие, научиться избегать обострений и облегчить симптомы при обострении - это и есть цель лечения.

Доказана, и уже никем не оспаривается, повреждающая роль курения и воздействия других вредоносных факторов, которые вызывают воспаление в нижних дыхательных путях у людей к этому предрасположенных. Поэтому отказ от курения, устранение вредных факторов улучшают состояние больного и делают течение его заболевания менее агрессивным.

Лечение ХОБЛ возможно в следующих направлениях: использование фармакологических препаратов, оксигенотерапия, легочная реабилитация, хирургическое лечение.

• Используют лекарственные препараты, расширяющие бронхи – бронхолитики. Они снижают бронхоспазм, уменьшают отек слизистой, и тем самым улучшают проходимость бронхов для воздуха. Короткодействующие препараты применяют при обострении, действуют они моментально, и длительность их воздействия продолжается 4-6 часов.
• В арсенале врачей имеются и длительно действующие бронходилятаторы, но эффект наступления их действия не моментальный, зато продолжительный. Применяют их систематически, часто вместе с ингаляторными глюкокортикостероидами (ГКС). Используются и антибиотики, и таблетированные ГКС (при необходимости).
• Важно составить для пациента адекватную и понятную схему лечения, научить правильно пользоваться ингаляционными препаратами, в том числе с помощью спейсерных устройств.
• В ряде случаев при дыхательной недостаточности пациенту необходима оксигенотерапия.
• Легочная реабилитация – это применение комплекса упражнений, направленных на облегчение дыхания и повышение толерантности к физической нагрузке.
• Необходимо также наладить пациенту качественное правильное питание, с достаточным количеством белка, правильным распределением белков, жиров и углеводов, и ритма приема пищи.    
• Необходимо избегать обострений, связанных с респираторными инфекциями: целесообразны прививки от гриппа, кори, не следует пребывать в людных местах в холодное время года.
• Некоторым пациентам, имеющим выраженную эмфизему с буллами, с участками легких, которые не функционируют и имеют очень низкие показатели ОФВ1, показана хирургическая операция по уменьшению объема легких или трансплантация легких.

Врачи нашей клиники хорошие диагносты, имеющие в своем арсенале современное оборудование, владеющие знаниями и использующие в своей врачебной практике последние рекомендации для лечения легочных заболеваний. Они готовы оказать консультативную помощь пациентам с заболеваниями легких: составить план обследования и лечения, дать исчерпывающую информацию о болезни, дать рекомендации пациенту, как прекратить курение, организовать правильное питание и изменить образ жизни, чтобы стать здоровее.

Для записи к специалистам нашей клиники воспользуйтесь личным кабинетом пациента на нашем сайте или позвоните по телефону в Санкт-Петербурге 676-25-25.

 Автор статьи: Старостин Артур Алексеевич (врач-пульмонолог)