Трофическая язва

Общая информация о трофической язве

Трофической язвой (ТЯ) называют открытую, длительно (более 6 недель) не заживающую рану на кожных покровах или слизистых оболочках, захватывающую в патологический процесс, в том числе и глубже лежащие ткани. Рана развивается в результате омертвения тканей, регенерация отсутствует полностью или крайне слабо выражена, процесс приобретает хроническое течение и с трудом поддаётся воздействию терапии.

Причины образования трофических язв (ТЯ) заключаются в нарушении иннервации тканей (разрушение нервных клеток кожных покровов и слизистых оболочек), а так же в локальном нарушении кровообращения. ТЯ — полиэтиологическое явление, которое может развиваться на фоне нескольких заболеваний. Самое частое среди них — венозная недостаточность, протекающая в хронической форме. Трофические язвы, развивающиеся на фоне варикозной болезни вен, чаще всего возникают в области нижней трети голени и стопе.

Сначала на отёчной конечности возникает синюшное, умеренно болезненное пятно. Далее появляются небольшие изъязвления, которые через некоторое время сливаются в одну язву неправильной округлой формы. Иногда возникает несколько небольших трофических язв, которые могут кольцом опоясывать голень.

С течением времени у язвы появляются плотные края, плоское неглубокое дно с выделениями — гнойными или кровянистыми, которые сочатся, имеют специфический запах. Заболевание сопровождается рецидивами, оно прогрессирует, если не принимать мер или они оказываются неэффективными. Полностью излечить ТЯ можно лишь при условии, что изменённые вены будут удалены.

Для диагностики ТЯ чаще всего используют ультразвуковые методы. Прогресс и успех в терапии язв находится в прямой зависимости от степени тяжести течения основного заболевания, ставшего причиной ТЯ, и от возможности организма пациента компенсировать нарушения, вызвавшие поражение тканей.

Причины

Главной причиной появления ТЯ может стать любая патология поверхностных или глубоких вен, для которых характерно возникновение венозной недостаточности в хронической форме. Чтобы выбрать эффективную тактику лечения, необходимо правильно поставить диагноз основного заболевания, это могут быть:

• венозная недостаточность хронического характера (варикозная болезнь вен, посттромбофлебическая болезнь);
• нарушение артериального и микроциркуляторного кровообращения (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, атеросклероз);
• лимфедема — нарушении оттока лимфы;
• ожоги, отморожения;
• хронические кожные заболевания, например — экзема.
• отравления мышьяком, хромом;
• инфекционные заболевания;
• васкулиты, пролежни, возникающие в результате нарушения локального кровообращения.

Однако причиной более 70 % случаев появления ТЯ становятся болезни вен.

Механизм развития заболевания

Болезнь венозной системы вызывает нарушение кровотока по венам, что приводит к застою крови в ногах. Во время застоя кровь накапливает продукты метаболизма, ухудшается питание тканей, кожа становится плотной, «прилипает» к подкожной жировой клетчатке. На этом фоне возникают дерматит, сухие или мокнущие эрозии.

Ишемия (снижение кровоснабжения) замедляет процессы регенерации, и как следствие, ухудшает заживление ран. Даже крошечное повреждение кожного покрова в такой ситуации может привести к образованию изъязвления, которое будет длительно развиваться и слабо поддаваться лечению. Нередко течение заболевания утяжеляет присоединившаяся инфекция, что может привести к развитию различных осложнений.

Симптоматика

Как правило, задолго до возникновения язвы появляются характерные симптомы, свидетельствующие о развивающемся поражении вен. Сначала усиливаются отёки, икры становятся «тяжёлыми». Часто ночью человек мучается от судорог в мышцах. В области поражения возникает ощущение жара, жжения, появляется зуд. Далее кожа изменяет окраску, в ней накапливается гемосидерин (оксид железа, пигмент тёмно-жёлтого оттенка), который приводит к экземе и дерматиту. Кожа становится «лаковой», неподвижной, утолщённой, она болезненна и напряжена. Развивается лимфостаз (нарушение лимфотока), лимфа накапливается, застаивается, а на коже возникают мелкие капли, подобные росе.

С течением времени в центе поражённого участка образуется белесоватый очаг отмирания эпидермиса — это так называемая белая атрофия, или предъязвенная стадия. Для начала развития мелких изъязвлений и язвенных дефектов, достаточно минимального повреждения атрофического участка кожи. На первой стадии язва располагается наружно, у неё тёмно-красная влажная поверхность в струпьях. Далее язва растёт в глубину и увеличивается в диаметре, мелкие язвенные повреждения кожи сливаются в обширные дефекты. Если запустить процесс, трофические язвы могут превратиться в сплошную раневую поверхность на голени.

При углублении трофической язвы в тканевые слои значительно усиливается боль. Язвенный процесс способен поразить двуглавую икроножную мышцу, пяточное сухожилие, надкостницу передней поверхности большеберцовой кости, в результате чего развивается периостит — воспаление надкостницы. Если к нему присоединяется вторичная инфекция, заболевание переходит в воспаление костного мозга (остеомиелит) с поражением губчатого и компактного вещества. Если трофические язвы повреждают мягкие ткани в районе голеностопного сустава, то развивается артрит с последующей контрактурой.

В составе выделений из язвы определяют наличие присоединённой инфекции и вид инфекционного агента. Когда ТЯ только появилась, выделения кровянистые, однако с развитием язвы отделяемое становится мутным, включает нити фибрина, далее процесс может стать гнойным, в следствие чего появляется неприятный запах. Набухание кожи вокруг раны из-за пропитывания отделяемым может привести к микробной экземе.

Осложнения

Самую большую опасность несет в себе инфицирование трофической язвы. Обычно вторичную инфекцию вызывают условно патогенные микроорганизмы — для здорового организма они не опасны, но при любом снижении иммунитета колонии бактерий растут и становятся опасными.

У людей преклонного возраста, ослабленных заболеваниями, к язве может присоединиться грибковая инфекция. Она ускоряет развитие язвы, делает течение болезни более тяжёлым и снижает возможности терапии.

Трофические язвы могут сочетаться с течением таких заболеваний как:

• аллергическое воспаление кожи;
• пиодермия (гнойное воспаление);
• лимфангит - воспаление лимфостволов, лимфокапилляров в острой или хронической форме;
• гнойный тромбофлебит - воспаление внутри венозной стенки, сопровождающееся образованием тромба;
• рожистое воспаление;
• паховый лимфаденит.

ТЯ могут осложняться флегмоной - гнойным процессом в жировой клетчатке, и даже сепсисом - заражением крови.

Диагностика

Подтверждают венозное происхождение трофических язв варикозная болезнь и перенесённый флеботромбоз. Вероятность последнего чрезвычайно высока, если история болезни включает заболевания систем крови, приём гормональных препаратов, катетеризацию и пункцию вен нижних конечностей, эпизоды долгой неподвижности, которые сопровождали хирургические вмешательства, травмы, хронические заболевания.

Основные симптомы трофической язвы:

• кожные покровы вокруг ТЯ уплотнены, пигментированы;
• возможны дерматит, экземы;
• пальпацией определяются кратерообразные провалы - выходы изменённых коммуникативных вен;
• видны варикозно расширенные вены.

Чтобы оценить состояние вен, проводят УЗГД, функциональные пробы, реовазографию нижних конечностей. ТЯ в большинстве случаев поражают людей в возрасте, у которых имеются сопутствующие заболеваний, что должно обязательно учитываться при выборе лечения.

Лечение

Лечение ТЯ ставит перед врачом - флебологом множество задач. Во-первых, необходимо максимально уменьшить проявления основного заболевания или устранить их полностью, так как именно они - причина язвы. Во-вторых, предстоит избавиться от присоединённой инфекции. И только после этого наконец, необходимо приступать к лечению самой язвы.

• Основное лечение -консервативное. Назначается медикаментозная терапия основного заболевания, антибиотики для борьбы с инфекцией. Трофическую язву очищают ферментами, лазером, применяют местные антисептики, а когда воспаление снято - препараты для заживления раны. Если повреждения кожи обширны, после успешного заживления и при положительном прогнозе рекомендуют кожную пластику.

• Хирургическое вмешательство направлено на восстановление кровотока. Проводят его по показаниям и лишь после того, как состояние больного нормализуется, а язвы заживут. В качестве инвазивной терапии применяют флебэктомию, минифлебэктомию, шунтирование.

Профилактика трофических язв

1. 1. Основной профилактикой развития ТЯ является ранняя диагностика, лечение варикозной болезни нижних конечностей.

2. 2. Людям с варикозным расширением вен, с постромбофлибической болезнью нужно носить лечебный (компрессионный) трикотаж, использовать эластичные бинты.

3. 3. Необходимо регулярно посещать врача, выполнять его рекомендации, максимально уменьшить статические нагрузки, сменить место работы, если оно подразумевает долгое переохлаждение, труд в статичной позе, перепады температур и атмосферного давления.

4. 4. Следует также изменить образ жизни, чтобы улучшить периферическое кровообращение. Курящим лучше отказаться от вредной привычки. Ежедневно нужно совершать пешие прогулки, во время которых ноги будут получать умеренную физическую нагрузку. Если у человека избыточный вес, нужно позаботиться о его снижении.

5. 5. Во время отдыха нижние конечности нужно приподнимать выше уровня сердца. Ежедневно рекомендуется выполнять упражнения типа «ножницы», «велосипед» - они стимулируют работу мышечно-венозной помпы. Оптимальная лечебно-физическая нагрузка при заболевании - плавание. 

6. 6. Особое внимание, при уже возникшей варикозной болезни, нужно обращать на любые повреждения кожи - каждое из них может привести к образованию язвы.   

 Автор: Деркачёв Сергей Николаевич - врач сердечно-сосудистый хирург