Операции по поводу опущений и выпадений влагалища и матки (пролапс тазовых органов)

Опущение и выпадение органов малого таза (уретры, мочевого пузыря, матки, прямой кишки) возникает при функциональной слабости связок и фасций тазового дна, развивающейся чаще всего на фоне генетической предрасположенности (системной дисплазии соединительной ткани) и под воздействием провоцирующих факторов (роды, тяжёлая физическая нагрузка, хронические запоры и т.д.).

Опущение (пролапс) органов малого таза (рис. 1) - один из наиболее часто встречающихся диагнозов у женщин средней и старшей возрастной группы.

Рис. 1. Опущение матки (стрелка) 

На сегодняшний день проведены обширные популяционные исследования, которые установили истинную распространенность пролапса тазовых органов (ПТО). Так, каждая десятая женщина (10%), доживающая до 50 лет, нуждается в хирургическом лечении той или иной формы опущения. К 80 годам у женщин данный показатель достигает 20%.

Очевидно, что, по мере старения населения и ростом требований к качеству жизни все больше женщин будут обращаться за помощью по поводу данного заболевания.

В гинекологических стационарах в структуре плановых показаний к оперативному лечению выпадение матки и опущение стенок влагалища занимает третье место после доброкачественных опухолей (миома матки) и эндометриоза. Подобная распространенность и широкая вариабельность ПТО привели к тому, что на сегодняшний день лечением патологии тазового дна занимается отдельная специальность – пельвиоперинеология.

В течение нескольких десятилетий в мире работают специализированные урогинекологические клиники, которые предметно занимаются всеми вопросами, связанными с опущением тазовых органов, недержанием мочи, нейрогенными расстройствами мочеиспускания, урогенитальными свищами и т. п. В нашей клинике уже более 10 лет существует Северо-западный центр пельвиоперинеологии на базе урологического отделения.

Отделение урологии - uroportal.ru

Многочисленные исследования подтвердили тот факт, что опущение тазовых органов переносится пациентками хуже, чем такие серьезные заболевания как сахарный диабет и ишемическая болезнь сердца. В запущенных формах выпадение тазовых органов (особенно, выпадение мочевого пузыря) может стать причиной хронической задержки мочи и, как следствие, двустороннего гидронефроза (рис. 2) с последующим развитием таких тяжелых осложнений, как пиелонефрит и хроническая почечная недостаточность. 

Рис. 2. КТ пациентки с выпадением тазовых органов 4 ст. - виден пессарий во влагалище и выраженное расширение мочеточников и полостной системы почек. У больной развилась хроническая почечная недостаточность.

Опущение тазовых органов – это следствие разрушения связок и фасций тазового дна. Поэтому лечение данной патологии путем тренировки мышц тазового дна (упражнения Кегеля, гимнастика по Юнусову и т. п.) не позволяет сколь либо значимо улучшить ситуацию. Данный подход может помочь лишь при легких формах недержания мочи. По сути, основным методом безоперационного ведения подобных пациенток является установка пессариев (рис 3). Данная опция зачастую может быть оптимальным выбором (пожилая пациентка, высокие риски хирургического вмешательства, нежелание оперироваться и т.п.). Однако, даже современные пессарии (например, пессарии доктора Арабин) вызывают реакцию слизистой влагалища на инородное тело, что может приводить к хроническому вагиниту, выделениям из половых путей, неприятному запаху и т.п. 

Рис. 3. Пессарий вставленный, во влагалище

В начальных стадиях опущения (1 и отчасти 2 ст.), как правило, можно воздержаться от хирургического вмешательства. Допустимо ограничение подъема тяжестей, борьба с запорами, отказ от некоторых видов физических упражнений. С эстетической целью на данной фазе заболевания возможно применение лазерной микроперфорации стенки влагалища. Последняя методика,не совсем помогает излечению, однако рубцовая контракция перфорированной лазером стенки влагалища приводит к «сморщиванию» последней и уменьшению площади, что визуально уменьшает опущение.

Основным методом лечения выраженных форм опущения и выпадения тазовых органов является операция. На сегодняшний день предложено множество способов хирургического лечения опущения тазовых органов (матки, мочевого пузыря, прямой кишки). Каждый из них, наряду с определенными преимуществами, имеет недостатки, что в основном выражается в рецидивах заболевания, болевом синдроме, нарушениях при половой жизни, расстройствах функции тазовых органов. Так, изолированное применение кольпоррафии («подшивания влагалища», «пластики» собственными (нативными) тканями) при опущениях 3-4 ст., приводит к рецидивам более чем в 40-50% случаев, что, конечно, недопустимо в современных условиях. Расхожее мнение о том, что если «все отрезать» (имеется в виду матка), то и «выпадать будет нечему» тоже является заблуждением. Сама матка никакого влияния на опущение не оказывает, являясь таким же "заложником" ситуации (дефекта связок тазового дна), как и другие органы малого таза. Последние же почему-то никто удалить не предлагает… Удаление здоровой матки при использовании современных технологий совершенно необязательно и не имеет под собой никаких (в том числе онкологических) оснований. Вместе с тем, нужно понимать, что удаление данного органа может привести к повреждению нервных окончаний, регулирующих мочеиспускание, нарушить кровоснабжение всех органов малого таза (рис. 4)

Рис. 4. Удаление матки

Удаление матки несет в себе риски нарушения кровоснабжения и иннервации тазовых органов и, наконец, привести к выпадению купола влагалища (когда матка уже удалена) с вероятностью от 7 до 25% (рис. 5). Более того удаление матки неминуемо повышает риски хирургических осложнений, удлиняет госпитализацию и время реабилитации.

Рис. 5. Выпадение купола влагалища после удаления матки по поводу ее опущения

Еще в середине 80-х годов XX в. началось широкое применение эндопротезов (сеток) из монофиламентного полипропилена в хирургическом лечении грыж живота. Данный подход видоизменил эту область хирургии до неузнаваемости. Частота рецидивов снизилась почти в десять раз. На сегодняшний день представить эту область хирургии без «сеток» невозможно. 

Рис. 6. Использование сетчатого эндопротеза в лечении паховой грыжи

Данная технология в середине 90-х годов XX века мигрировала в реконструктивную урогинекологию: была предложена методика TVT или «синтетический субуретральный слинг без натяжения» (рис.7).

Рис. 7. Субуретральный слинг в позадилонном варианте - TVT 

Данный подход оказался намного проще, безопаснее и эффективнее, чем все применявшиеся в то время технологии. На сегодня слинговая операция является «золотым стандартом» в лечении недержания мочи при напряжении. В нашей клинике не только широко применяется эта методика (более 600 операций в год), но и разрабатываются модификации используемых имплантов и технологий их применения.

В начале 2000-х годов началось лавинообразное проникновение «сеток» в методики лечения пролапса тазовых органов влагалищным доступом. Основными инициаторами столь интенсивного процесса стали маститые фирмы-производители имплантов, вдохновленные коммерческим успехом технологии TVT и подобных. К сожалению, маркетинг в данной сфере сильно опередил фундаментальные исследования и, особенно, знания и навыки специалистов.

«Сеточки» влагалищным доступом стали массово ставить те, кто зачастую совершенно не владел вопросом: не разбирался в показаниях/противопоказаниях, нюансах техники, не был способен справляться с «неожиданностями» во время операции и т.д., полагаясь на логотип известной фирмы на коробке с имплантатом. Результат не заставил себя долго ждать – появились довольно многочисленные осложнения и побочные эффекты технологии: эрозии слизистой влагалища, повреждения соседних органов, болевой синдром, расстройства мочеиспускания и половой жизни и др. 

Поэтому приходится согласиться с одним из ведущих в США специалистов по реконструкции тазового дна Робертом Муром, который еще в 2010 году писал: «Необходим не столько правильный отбор пациенток для этой хирургии, сколько правильный отбор хирургов…». Как бы то ни было, технология применения имплантов в лечении пролапса тазовых органов понесла значительные репутационные потери, несмотря на выдающиеся, недостижимые ранее результаты, которые она обеспечивала (и обеспечивает) в руках грамотных специалистов, работающих в экспертных центрах (рис. 8). 

Рис. 8. Сетчатый эндопротез Prolift (Ethicon, J&J) - снят с производства в 2013 году из-за судебного давления по поводу осложнений в США

Но, вместе с тем, был получен импульс к дальнейшему интенсивному совершенствованию методики, с одной стороны, и к «уходу из искусства» абсолютного большинства дилетантов, с другой. Сегодняшние технологии реконструкции тазового дна в ведущих клиниках имеют «пациенто-ориентированный» подход, когда, по сути, не существует стандартной методики, импланта или технологии. Существует набор международно признанных подходов, которые комбинируются для достижения наилучшего результата у конкретной пациентки. Более того важно подходить к пролапсу тазовых органов с точки зрения единой системы. Не существует изолированного опущения передней, задней стенки влагалища или матки. Это всегда сочетание и взаимное влияние дефектов тазового дна друг на друга. Не случайно общепризнанная теория, описывающая поддержку тазовых органов, получила название - Интегральной.  В этой связи одним из наиболее прогрессивных методов является комбинированная (гибридная) трехуровневая реконструкция тазового дна, когда сочетаются модифицированные техники восстановления всех отделов тазового дна собственными тканями с селективным эндопротезированием отдельных связок с применением синтетики (рис. 9).

Рис. 9. Трехуровневая гибридная хирургическая реконструкция тазового дна (надо заменить на с лучшим разрешением)

При таком подходе имеет место суммация плюсов и нивелирование минусов обеих методик. Наша клиника является одним из пионеров этого направления. В своей практике мы чаще всего применяем материалы производства отечественного предприятия "Линтекс" (Санкт-Петербург) (рис. 10).

Рис. 10. Эндопротез УроСлинг (Линтекс) широко применяется для реконструкции связок тазового дна более 15 лет

Так как уже убедились в высоком качестве их имплантов и имеем возможность напрямую влиять на усовершенствование всех элементов данной продукции, благодаря долгосрочному научно-техническому сотрудничеству.

Пожалуй самым сложным вопросом реконструктивной хирургии тазового дна является постгистерэктомический пролапс (пролапс после удаления матки). В этой ситуации отсутствует надежная точка фикции для нитей и протеза, а влагалище порой как чулок выворачивается наружу. Долгое время главной проблемой существующих методик была высокая частота рецидивов и развитие эктрузий шовного материала или синтетического протеза в месте прилежания к слизистой влагалища. В нашей клинике было разработано оригинальное решение, при котором из стенки влагалища выкраивается лоскут, служащий «мостом» между синтетческим материалом и тканями пациентки. Такой подход значимо снизил частоту рецидивов и практически полностью разрешил вопрос развития экструзий (рис. 11).

Рис. 11. Гибридная хирургическая реконструкция тазового дна при постгистерэктомическом пролапсе (лоскутная фиксация)

Рис. 12. Лапароскопическая унилатеральная пектопексия

Рис. 13. Лапароскопическая сакрогистеропексия

Наличие в клинике разных методик, доступов и современных технологий как нельзя лучше отвечает требованиям персонализированной медицины, при которой больной не является заложником предпочтений хирурга или возможностей того или иного стационара. Вместе с тем только достаточный опыт подобных вмешательств позволяет с максимальной точностью определить наиболее походящий вариант лечения для каждого конкретного случая.

На сегодняшний день Северо-Западный центр пельвиоперинеологии на базе урологического отделения Университетской клиники СПбГУ ежегодно оказывает помощь более чем 3500 пациенткам с различными патологиями тазового дна из всех регионов России, СНГ и ближнего зарубежья. Данные обо всех женщинах, получивших помощь в наших стенах, заносятся в единый регистр, позволяющий достоверно отслеживать результаты лечения на различных сроках (1 месяц, 6 месяцев, 1 год и далее – ежегодно). Уже имеются данные о 5-ти летнем сроке наблюдения, указывающие на то, что, например, частота эрозий при применении «синтетики» у нас не превышает 0,2 %, а рецидивы имеют место не более, чем в 9% случаев. Но, безусловно, есть и нерешенные проблемы. Мы продолжаем развиваться и стремимся достичь наилучших результатов в каждом конкретном клиническом случае. Одним из основных наших принципов является постоянное отслеживание лучших мировых тенденций, обмен опытом и быстрое внедрение достижений в практику.