Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

Понятие ГЭРБ обозначает протекающую хронически болезнь, которая проявляется постоянно повторяющимся забросом содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки в пищевод, вызванным расстройством функции моторики и эвакуации. Под воздействием агрессивной соляной кислоты и ферментов, находящихся в содержимом желудка и дуоденума, на слизистую отдаленного участка пищевода в нем возникает воспаление, вероятно возникновение эрозий, приводящих к нарушению прохождения пищи.

Основным диагностическим критерием гастроэзофагеальной болезни  является изжога или кислая регургитация. Считается, что наличие изжоги с периодичностью 1 и больше раз в течении недели за последние 12 месяцев является клиническим критерием диагноза ГЭРБ.

Причины гастроэзофагеальной болезни

Единичные забросы в пищевод содержимого желудка могут встречаться практически у всех людей. О болезни говорят тогда, когда рефлюксы становятся частыми и продолжительными, сопровождаются клиническими симптомами и или повреждением слизистой пищевода. В развитии заболевания играют роль ряд факторов.

Основную роль играет расстройство функции нижнего сфинктера пищевода из-за снижения его тонуса. Другой причиной может быть анатомическое изменение пищеводно-желудочного перехода, возникающее при появлении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Возникновению рефлюкса также способствует переполнение желудка пищей и нарушение моторики желудка. Кроме этого развитию данного заболевания могут способствовать следующие состояния:

• заболевания желудка и дуоденума, такие как хронический гастродуоденит, язвенная болезнь, гастро- и дуоденостаз, замедляющие опорожнение желудка и передвижение пищевых масс в кишечник;
• нарушения вегетативной нервной регуляции;
• нарушение режима и качества питания, переедание, злоупотребление жирной пищей;
• избыточная масса тела;
• прием некоторых лекарственных препаратов;
• пищевая аллергия;
• курение, чрезмерное употребление алкоголя;
• наличие очагов хронической инфекции;
• стрессы;
• чрезмерные физические нагрузки;
• запоры;
• длительное нахождение в наклонном положении;
• беременность;

Формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

Согласно современным представлениям выделяют три формы заболевания:

• эндоскопически негативная рефлюксная болезнь, проявляющаяся изжогами без эрозивных изменений слизистой оболочки пищевода.
• эндскопически позитивная (эрозивная) рефлюксная болезнь с прогрессирующим течением и возможным развитием осложнений в виде язв, кровотечений, стриктур.
• пищевод Барретта состояние, при котором происходят необратимые изменения слизистой оболочки пищевода, с высоким риском дальнейшего злокачественного перерождения.

Клинические симптомы ГЭРБ

Клинические симптомы ГЭРБ делятся на пищеводные и внепищеводные.

Пищеводные симптомы

Изжога «чувство жжения, восходящее из желудка или нижней части грудной клетки к шее». При выраженной изжоге возможно распространение этого чувства в боковые отделы груди и в область шеи, достигая нижней челюсти. Изжога может сопровождаться ощущением «подкатывания к горлу теплой волны», связанным с забросом желудочного содержимого. Изжога может появляться или усиливаться при наклонении вперед, сильном напряжении, лежачей позе и вслед за приемом пищи. В положении стоя, проглатывании слюны, нескольких глотков воды или приеме антацидов ее интенсивность может уменьшаться.

Регургитация (или срыгивание) пассивное движение содержимого желудка в пищевод и затем в ротовую полость. Нередко сопровождается чувством кислоты или горького вкуса во рту. Провоцируется или обостряется горизонтальным положением тела, наклоном туловища или увеличением внутрибрюшного давления. Срыгивание может приводить к забросу содержимого в легочные пути (аспирации) и вести к развитию ларингита, кашля, приступа удушья и пневмонии. Отрыжка это один из вариантов регургитации. Основным компонентом является не желудочной содержимое, а воздух. Она также может быть горькой или кислой. Дисфагия ощущение «застревания» пищи при проглатывании и прохождении пищевода. На начальных этапах заболевания дисфагия возникает из-за нарушения моторной функции пищевода и носит перемежающийся характер. В запущенных случаях при стриктуре пищевода дисфагия становиться стойкой.

Также к признакам заболевания относят боль и чувство дискомфорта в районе эпигастрия, боли в грудной клетке, за грудиной.

Внепищеводные проявления ГЭРБ

Симптомы заболеваний соседних органов, которые могут быть спровоцированы рефлюксом:

• Кардиальные симптомы (боли в левой половине грудной клетки, отклонения сердечного ритма) могут быть спровоцированы рефлюксом, гипермоторикой пищевода. В отличие от стенокардии эти боли имеют несколько особенностей носят жгучий оттенок, имеют загрудинную локализацию без иррадиации, обусловлены приемом пищи, появляются при перемене положения тела и спадают после употребления препаратов, снижающих кислотность.
• Легочные проявления (кашель, приступы удушья) связаны с раздражением вагуса и появлением бронхоспазма или с попаданием содержимого желудка в бронхи при срыгивании и развитием хронического бронхита, повторных пневмоний, бронхиальной астмы и фиброза легочной ткани.
• ЛОР-проявления (осиплость и срывы голоса, дисфония,боли в горле, шее, гиперсаливация) связаны с воспалением задней стенки гортани, глотки, развитием хронического ларингита, фарингита.
• Стоматологические проявления (жжение языка, щек, нарушение вкусовых ощущений, кариес) вызваны окислением слюны в полости рта, повреждением слизистой и деминерализации зубной эмали.
• Желудочные (быстрое насыщение, переполнение, распирание желудка, тошнота, вздутие живота, метеоризм.

Варианты течения рефлюксной болезни

Классический вариант заболевания проявляется сочетанием изжоги, частота и интенсивность которой совпадает с интенсивностью воспаления и регургитации. Чаще обострения возникают 1-2 раза в год, но может встречаться и редко рецидивирующий вариант течения болезни с обострениями 1 раз в 2-3 года.

К осложнениям ГЭРБ относят эрозивно-язвенный вариант болезни, потому что на его фоне возникают кровотечения и перфорации пищевода. ссужение пищевода также являются тяжелыми осложнениями ГЭРБ.

Осложнения ГЭРБ

Наиболее частым осложнением является эрозивно-язвенной поражение пищевода. В свою очередь течение язв пищевода может осложниться развитием кровотечения, перфорацией язвы или формированием стриктуры (рубцового сужения) пищевода.

Кроме того, процесс заживления язв пищевода может произойти путем замещения поврежденного участка эпителием кишечного типа, т. н. «кишечная неоплазия», т.е. приводить к возникновению пищевода Барретта.  Пищевод Барретта заболевание, при котором происходит изменение структуры эпителия пищевода, и он замещается клетками, нехарактерными для слизистой этого отдела. Выделяют несколько вариантов такого замещения: переходным эпителием, эпителием желудка и кишечным эпителием. Неблагоприятным с прогностической точки зрения является именно последний вариант, поскольку замещение эпителием кишечного типа («кишечная метаплазия») является фактором риска развития рака пищевода.

Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Основная диагностика ГЭРБ основана на характерных жалобах, беспокоящих больного. Дополнительные методы обследования необходимы для определения стадии болезни, выявления ее осложнений и планирования лечения.

Эндоскопическое исследование гастроэзофагеальной болезни

ФГДС является основным методом подтверждающим наличие эзофагита, выявления или исключения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, сочетанного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки. Биопсия из пищевода позволяет подтвердить наличие пищевода Барретта и оценить степень риска развития злокачественной опухоли.

Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Возможно хирургическое и консервативное лечение гастроэзофагеальной болезни исходя из вида паталогических превращений в пищеводе. Консервативное лечение направлено на устранение проявлений заболевания, предотвращение забросов содержимого желудка в пищевод, лечение воспаления и включает в себя применение медикаментов и диету.

Одним из важных условий успешного лечения является коррекция питания и изменение образа жизни.При этом важен как характер пищи, так и ее объем, и режим питания:

• Необходимо избегать продуктов,оказывающих раздражающее действие на пищевод или увеличивающих образование газов.
• Необходима коррекция объема пищи, отказ от приема пищи перед сном или ночью.
• Очень важен отказ от курения, снижение массы тела, отказ от тесной одежды, поясов, корсетов, поднимающих внутрибрюшное давление.

Медикаментозное лечение ГЭРБ обязательно должно быть комплексным и включать несколько групп лекарственных средств:

• препараты, нейтрализующие вырабатывающуюся в желудке соляную кислоту (антациды);
• препараты снижающие желудочную секрецию (ингибиторы протонной помпы или Н2-гистаминоблокаторы);
• препараты, нормализующие тонус и моторику пищевода и желудка (прокинетики);
• при сочетании ГЭРБ с дискинезией желчевыводящих путей к терапии подключают препараты урсодезоксихолевой кислоты.

По показаниям врача больным может проводиться сеанс магнито-лазерной терапии, СМТ-форез, лазеропунктура и прочие, также может назначаться санаторно-курортное лечение.

При низкой продуктивности консервативного лечения, усилении клинических симптомов и развитии осложнений рекомендуется хирургическое лечение.

Эндоскопическое лечение ГЭРБ

Эндоскопическое лечение предлагается больным с пищеводом Барретта при прогрессировании морфологических изменений на слизистой пищевода (метаплазия эпителия). Выполняется аргоно-плазменная коагуляция слизистой. Это вмешательство всегда является одним из этапов лечебной программы, включающей медикаментозную коррекцию, эндоскопическое вмешательство, и при необходимости хирургическую операцию.

Хирургическое лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 

В тех случаях, когда причиной ГЭРБ является фиксированная или скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы выполняются операции направленные на ее устранение.

Операции могут выполняться как традиционным способом, так и эндовидеохирургически. В нашем Центре большинству больных, которым необходимо хирургическое лечение, выполняются операции лапароскопическим способом, который позволяет наиболее быстро пройти реабилитационный период и вернуться к активной деятельности.

Тем не менее следует понимать, что исчезновение симптомов и исчезновение самого заболевания это разные вещи. Поэтому при индивидуальном подборе лечения ГЭРБ, в любом случае, нужна консультация профессионала.