Лечение миомы матки, операция и удаление миомы гистерорезектоскопия

Миома матки – наиболее распространенная доброкачественная опухоль женской половой системы, чаще возникающая у пациенток репродуктивного возраста.

МИОМА = МИОФИБРОМА = ЛЕЙОМИОМА

Миома матки возникает примерно у 20-40% женщин. Зачастую миома матки протекает бессимптомно и не выявляется, в связи с этим распространенность заболевания может оказаться выше.

Также имеется тенденция к омоложению заболевания – учащаются случаи ее выявления у женщин моложе 30 лет, в том числе, форм, которые требуют хирургического лечения.

Миома матки – это доброкачественная гормон-зависимая опухоль, риск ее озлокачествления крайне низок. Рецидив миомы после хирургического лечения возможен в репродуктивном возрасте, после наступления менопаузы отмечается, как правило, ее регресс.

Причины миомы матки, этиология и патогенез

Причины миомы матки и механизмы её развития не до конца изучены. Принято считать, что миома матки происходит из клетки, в которой произошла хромосомная перестройка и/или генетическая мутация. С этой аномалии начинает расти генетически аномальный клон клеток под воздействием факторов роста и женских половых гормонов (эстрогенов и прогестерона).

Факторы, связанные повышенным риском появления и развития миомы матки:

• раннее менархе (начало менструаций); 
• поздний репродуктивный возраст пациентки; 
• отсутствие родов в анамнезе; 
• прием препарата тамоксифена; 
• наличие у пациентки избыточного веса, ожирение; 
• наличие у пациентки сахарного диабета; 
• отягощенный семейный анамнез в отношении миомы матки; 
• низкий уровень витамина D; 
• рацион питания с высоким содержанием красного мяса и низким содержанием зеленых овощей, фруктов и молочных продуктов; 
• употребление алкоголя.

Классификация миомы матки

В зависимости от ее локализации в матке:

• субсерозная форма – узел миомы локализуется ближе к внешнему слою матки (серозе); 
• интрамуральная (интерстициальная, трансмуральная) форма миомы матки – большая часть узла располагается в мышечном слое матки; 
• субмукозная миома – при ней узел локализуется в полости матки частично или целиком; 
• субсерозная миома «на ножке» – миома в брюшной полости, связанная «ножкой» с телом матки; 
• смешанные формы миомы матки – субмукозно-интрамуральная, интрамурально-субсерозная; 
• другие локализации миомы макти: в шейке – шеечная, перешеечная, истмическая. 

Более подробная и наглядная классификация локализации миомы матки предложена Международной федерацией гинекологии и акушерства (The International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO), 2011, 2018 гг. Она подразумевает кодирование миом по цифрам в соответствии с их расположением относительно стенок матки:

Редкие формы миомы матки произрастают из связочного аппарата матки: собственных связок яичника, круглых, крестцово-маточных, воронко-тазовых связок.

Симптомы миомы матки

Нередко миома матки протекает бессимптомно и чаще всего выявляется при гинекологическом осмотре или при проведении УЗИ органов малого таза.

Основные симптомы миомы матки:

• аномальные маточные кровотечения (обильные, длительные), 
• боли внизу живота различной интенсивности и характера, 
• боли при менструации, 
• болевые ощущения при половом контакте, 
• бесплодие и невынашивание беременности, 
• нарушение функции смежных органов (появление запоров, нарушение мочеиспускания).

Диагностика миомы матки

Бимануальное влагалищное исследование (осмотр гинекологом на кресле) позволяет определить размеры матки, ее подвижность, болезненность и взаимоотношение с другими тазовыми органами. При таком осмотре врач-гинеколог выявляет миоматозные узлы, а также определяет их локализацию.

Основные инструментальные методы диагностики миомы матки:

1. 1. УЗИ органов малого таза – основной метод, используемый гинекологами для выявления миомы матки и проведения скрининга.
2. 2. МРТ органов малого таза – считается более информативным способом исследования по сравнению с УЗИ, с помощью которого можно определить точную локализацию, размеры миоматозных узлов и их количество, а также в случае внутривенного контрастирования оценить вероятность злокачественного процесса.
3. 3. Гистероскопия – малоинвазивный эндоскопический лечебно-диагностический метод исследования, позволяющий оценить отношение миомы к полости матки, удалить небольшие узлообразования при их субмукозной локализации.

Миома матки и беременность 

Диагностировать миому матки во время беременности не просто, так как заболевание может протекать абсолютно бессимптомно, при этом риски и появление возможных осложнения велики.

• В 1-м триместре беременности осложнениями могут стать: рост миомы матки, неразвивающийся выкидыш, угрожающий выкидыш, кровотечение.

• Во 2-м триместре: быстрый рост и нарушение питания миомы, низкая плацентация, истмико-цервикальная недостаточность, плацентарная недостаточность, развитие преэклампсии.

• В 3-м триместре: неправильное предлежание и положение плода, угрожающие преждевременные роды, плацентарная недостаточность, гипоксия и гипотрофия плода, преэклампсия беременной.

Осложнения могут возникать и во время родов: аномалии родовой деятельности, острая интранатальная гипоксия плода, разрыв матки, плотное прикрепление плаценты, раннее послеродовое кровотечение, нарушение кровообращения узла миомы. Беременная с миомой матки, так же, как и после миомэктомии должна быть отнесена к разряду пациенток с высоким риском осложнений во время беременности и в родах. 

Лечение миомы матки

Определить тактику лечения миомы матки возможно после проведения полной диагностики заболевания. Записаться на прием к врачам-гинекологам нашей клиники в Санкт-Петербурге вы можете через личный кабинет пациента, форму записи на сайте или по телефону +7(812) 676-25-25.

После установления диагноза миомы матки пациенткам назначают следующие виды лечения:

1. 1. Консервативное лечение миомы матки. Медикаментозная терапия, в т.ч. гормональная как правило направлена на купирование симптомов (аномальные маточные кровотечения, болевой синдром), связанных с миомой, и в некоторых случаях проводится с целью предоперационной подготовки.

2. 2. Хирургическое лечение миомы матки, операция.

Показаниями к проведению операции согласно клиническим рекомендациям являются:

1. 1. Обильные менструации, приводящие к анемии.
2. 2. Хроническая тазовая боль, снижающая качество жизни.
3. 3. Симптомы сдавления смежных органов (прямая кишка, мочевой пузырь, мочеточники).
4. 4. Большой размер миомы матки (более 12 недель беременности).
5. 5. Быстрый рост миоматозного узла.
6. 6. Рост опухолевого новообразования в постменопаузе.
7. 7. Субмукозный узел, то есть подслизистое расположение узла миомы.
8. 8. Межсвязочное расположение миомы матки, а также низкое (шеечное и перешеечное).
9. 9. Нарушение репродуктивной функции (бесплодие при отсутствии других патологий и причин, невынашивание беременности).
10. 10. Признаки нарушения кровообращения в узлах миомы матки (отек, некроз, гиалиноз).

Виды хирургического лечения миомы матки:

1. 1. Миомэктомия – это удаление узлов миомы с сохранением матки.
2. Многолетний опыт и стандартизация данной операции врачами Клиники позволяет выполнять миомэктомию максимально безопасно для пациента, снижая риски интра-и послеоперационных осложнений.
3. Навык быстрого экстракорпорального шитья и умение рутинно выполнять временное клипирование (окклюзию) маточных артерий снижают риски массивной кровопотери во время операции.
4. С целью снижения риска повреждения полости матки, доктора гинекологического отделения КВМТ им. Н.И. Пирогова используют собственную запатентованную методику, заключающуюся в постановке внутриматочного баллонного катетера. Данная техника позволяет максимально бережно и прецизионно работать без повреждения с полостью матки важна для пациенток, планирующих беременность. 
5. 2. Надвлагалищная ампутация матки – удаление тела матки с маточными трубами с сохранением шейки матки.
6. 3. Экстирпация матки – удаление матки, с шейкой матки и маточными трубами.

Важно! Вид хирургического лечения в каждом конкретном случае определяется индивидуально, с учетом возраста, репродуктивных планов и особенностей сопутствующей патологии. 

В зависимости от доступа в нашей Клиники проводятся следующие хирургические вмешательства:

• Лапароскопия. Является малотравматичным хирургическим методом лечения, сопровождается менее выраженным болевым синдромом в послеоперационном периоде и более коротким восстановительным периодом, по сравнению с лапаротомией (большим разрезом на передней брюшной стенке). При выполнении лапароскопического удаления миоматозного узла (или матки), узел (матка) эвакуируется из брюшной полости через один из разрезов после предварительного кускования (морцелляции) его в контейнере в брюшной полости.
• Лапаротомия. Подразумевает проведение хирургического вмешательства через разрез в нижней части передней брюшной стенки длиной от 10 до 20 см под прямым визуальным контролем.
• Влагалищный доступ. В ряде случаев удаление миомы может выполняться через разрез влагалища. Также этим путем может быть выполнена органоуносящая операция – удаление матки.
• Гистерорезектоскопия. Операция проводится путем введения тонкого оптического инструмента через шейку матки в полость матки. Визуализировав миоматозный узел, в пределах здоровых тканей происходит его поэтапное кускование (вылущивание) рабочей частью гистерорезектоскопа (крючком или петлей) в пределах здоровых тканей. Каждое движение и манипуляция в полости матки происходит под контролем зрения хирурга, путем выведения изображения хода операции на HD монитор.

Гистерорезектоскопия используется в том случае, когда миома имеет субмукозную локализацию (0-2 тип по классификации FIGO) при диаметре не более 4 см.

Другие методы лечения миомы матки (в КВМТ им. Н.И. Пирогова не проводятся!):

1. 1. Эмболизация маточных артерий (ЭМА) - эндоваскулярный малоинвазивный метод лечения, направленный на перекрытие кровотока в миоме, с целью достижения ее регресса.

2. Процедура начинается с пункции бедренной артерии под местной анестезией и введения микрочастиц (обычно полимерных) через тонкую катетерную систему в маточные артерии под контролем ангиографии с целью блокирования кровотока, питающего миому, что приводит к ишемии и последующему уменьшению размеров опухоли. Кроме того, ЭМА может вызвать уменьшение симптомов, связанных с миомой, таких как обильные и болезненные месячные кровотечения.

3. Период восстановления после ЭМА обычно короче, чем после хирургического удаления миомы. Тем не менее, у некоторых пациентов могут возникнуть временные побочные эффекты, такие как выраженные боли внизу живота, купируемые только наркотическими анальгетиками.

4. Показан пациентам, у которых прогнозируются высокие риски хирургического вмешательства. При планировании беременности данный метод не рекомендуется ввиду негативного влияния на состояние эндометрия, и связанного с ним снижения фертильности.

5. 2. ФУЗ-аблация - метод, заключающийся в дистанционном воздействии энергии ультразвука на миому под контролем МРТ. После воздействия сфокусированного луча энергии происходит «выпаривание» узла миомы. Данный метод не является универсальным и также не рекомендован женщинам, планирующим беременность.

Автор: Терёшин Сергей Михайлович - врач акушер-гинеколог