Обморок (cинкопальные состояния)

Распространённость обмороков

Обмороки встречаются довольно часто, максимальная их частота отмечается в возрасте от 10 до 30 лет, составляя 47% и 31% у мужчин и женщин соответственно. При этом в течение последующих 3 лет у трети пациентов развиваются повторные обмороки.

Причины развития обмороков

Основное значение в развитии обмороков имеет снижение системного АД, что приводит к ухудшению церебрального кровотока. При этом снижение системного АД может развиваться вследствие уменьшения сердечного выброса и общего периферического сосудистого сопротивления. Так, при недостаточности вегетативной системы симпатические нервные волокна не способны повысить общее периферическое сосудистое сопротивление при переходе в вертикальное положение (синдром непереносимости ортостаза).   Причины  преходящего снижения сердечного выброса: 1. – рефлекторная брадикардия (редкий пульс);  асистолия (остановка сердца), которая сопровождается обмороком; гиперчувствительность каротидного синуса; 2. – сердечно-сосудистые заболевания, в том числе аритмии, например: нарушение функции синусового узла и атриовентрикулярного соединения; 3 – неадекватный венозный возврат, связанный с уменьшением объема циркулирующей крови и депонированием крови в венах.

Проявление обмороков

Обычно обморок развивается без каких-либо предвестников, но иногда пациенты ощущают такие предвестники потери сознания,  как головокружение, тошнота, потливость, слабость и нарушение зрения. В случае рефлекторного обморока существует особый пусковой сигнал к его развитию –  триггер.  Так, триггерами вазовагальных обмороков (обычных обмороков) являются эмоциональный или ортостатический стресс. При этом, развитию обморока обычно предшествуют предвестники (продромальные симптомы), указывающие на активацию вегетативной нервной системы (потливость, бледность, тошнота). Ситуационным называется  обморок,  развивающийся  при определенных  ситуациях. Такой обморок может случиться  например:  при кашле, чихании, раздражении желудочно-кишечного тракта (глотание, дефекация, боль в животе), мочеиспускании, нагрузке, приеме пищи, или других причинах, а именно: смех, игра на духовых инструментах, подъем тяжести. При «непереносимости ортостаза» обмороку могут предшествовать следующие симтомы: головокружение, слабость, нарушение ориентации, сердцебиение, потливость, нарушения зрения (туман перед глазами, усиление яркости, сужение полей зрения), нарушения слуха (снижение слуха, потрескивание и шум в ушах), боль в шее (в области затылка, шеи и плеча), нижней части спины или сердца. При кардиогенных (сердечно-сосудистых) обмороках вследствие аритмий перед потерей сознания пациент может ощущать «замирание» сердца, урежение пульса, сердцебиение.

Для диагностики причин обмороков используются:

• Измерение артериального давления в положении стоя;
• Электрокардиограмма;
• Массаж каротидного синуса у пациентов у возрасте ≥40 лет под контролем электрокардиограммы;
• Эхокардиография, если имеется или предполагается заболевание сердечно-осудистой системы, которое может быть причиной обморока;
• Ортостатическая проба (тилт - проба) – измерение АД при переходе из положения лежа в положениет стоя, при  синдроме непереносимости ортостаза или, если  предполагается рефлекторный механизм обмороков;
• Проба с нагрузкой, если обморок развивается во время или вскоре после физической нагрузки;
• Суточное мониторирование ЭКГ (в том числе многосуточное мониторирование, телеметрия), если предполагаемой причиной обморока является аритмия, нарушение функции синусового узла  или  атриовентрикулярного соединения;
• Имплантируемые устройства для долговременной регистрации ЭКГ. Подобные устройства имплантируют под кожу под местной анестезией. Они имеют батарейку, срок службы которой составляет 36 месяцев. Устройство активируется пациентом или другим человеком, обычно после обморока или автоматически при возникновении аритмии;
• Электрофизиологическое исследование проводящей системы сердца – чреспищеводное и эндокардиальное - проводится для подтверждения диагноза в случаях, если не удается выявить тахикардии, преходящие блокады обычными методами (ЭКГ, Холтеровское мониторирование), при наличии клинических проявлений.  Это исследование в некоторых случаях позволяет верифицировать органическую или функциональную этиологию нарушений сердечного ритма;
• Дуплексное сканирование  брахиоцефальных артерий для исключения стенозирующего поражения сосудов головы и шеи, их патологической извитости, как причины потерь сознания;
• Электроэнцефалография для исключения эпилепсии.

Лечение обмороков

Оно сводится к устранению провоцирующих факторов и  лечению основного заболевания. В случае ортостатической гипотензии возможно проведение тилт-тренинга.  При появлении предвестников рефлекторного обморока необходимо принять сидячее положение, выполнить перекрещивание рук, сжать  кисти в кулак или напрячь руку, что вызывает значительное увеличение АД и позволяет в большинстве случаев избежать потери сознания или задержать ее. При синдроме гиперчувствительности каротидного синуса, нарушении функции синусового узла и атриовентрикулярного соединения показана имплантация кардиостимулятора, при ряде желудочковых тахикардий – имплантация кардиовертера-дефибриллятора. У пациентов с наджелудочковыми и желудочковыми тахикардии, наряду с медикаментозным лечением, возможно выполнение радиочастотной абляции аритмогенных зон сердца.

Выбор способа лечения пациента осуществляется специалистом с учетом клинической картины заболевания, данных инструментально-диагностических исследований и рекомендаций Всероссийского научного общества аритмологов, Всероссийского научного общества кардиологов.

В кабинете рентгенэндоваскулярной диагностики и лечения  используются  такие методы диагностики причин обмороков, как чреспищеводное и эндокардиальное электрофизиологическое исследование, имплантация устройств для долговременной регистрации ЭКГ.

Применяются по показаниям следующие методы лечения обмороков: имплантация кардиостимуляторов, кардиовертеров-дефибрилляторов и катетерная абляция аритмогенных зон сердца  при всех видах тахикардий.