Приобретённое снижение зрения

При отсутствии органического заболевания в структурах глаза, зрительного тракта или кровоснабжении органа зрения ухудшение зрения имеет оптическую природу. Оптическое отклонение от нормы называется "аметропия". Дословно, аметропия - изменения оптической силы глаза.

Аметропиями называют варианты фокусировки изображения, попадающее не на сетчатку (либо до неё, либо после неё). К ним относят миопию (близорукость), гиперметропию (дальнозоркость) и астигматизм.

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, количество людей с миопией неуклонно растёт, что связано с изменением образа жизни и увеличением зрительной нагрузки, особенно в условиях цифровой эпохи.

Не менее важны и аккомодационные расстройства, которые часто встречаются как у детей и подростков, так и у взрослых. Аккомодационные расстройства вызывают проблемы с фокусировкой зрения на разных расстояниях.

В норме наши глаза легко "переключаются" с дальних объектов на близкие и наоборот. Это происходит благодаря специальной глазной мышце — цилиарной, которая управляет формой хрусталика. Хрусталик — как линза в фотоаппарате: меняет свою форму, чтобы фокусировать изображение чётко.

Спазм аккомодации, пресбиопия и связанные с ними симптомы могут вызывать зрительный дискомфорт, усталость и снижение работоспособности.

Виды аметропии

• Миопия (близорукость)
• Гиперметропия (дальнозоркость)
• Астигматизм

Аметропия может быть обусловлена особенностью строения глаза. В таком случае — это состояние постоянное (часто врождённое), глазу требуется коррекция (очки/линзы).

Однако, существуют приобретённые состояния, которые обратимы. Но если отсутствует правильное лечение или коррекция, такое состояние может перейти из преходящего в постоянное, или привести к усилению уже существующей аметропии.

Миопия (близорукость)

При миопии глаз увеличен в передне-задней оси (более длинный) и, как более сильная, “выпуклая” линза сильнее преломляет свет, попадающий в глаз. Это приводит к тому, что фокусное расстояние при взгляде вдаль проецируется перед сетчаткой.

Рассеивающие линзы (минусовые) помогают “отодвинуть” фокус обратно на сетчатку и вернуть ясное зрение. Поскольку миопия - состояние постоянное (помним, что это особенность строения глаза), то и очки/мягкие контактные линзы назначаются постоянно. В возрасте до 40 лет они назначаются для постоянного ношения (для близи, дали). После 40 лет эти очки надеваются уже только при взгляде вдаль, потому что в силу вступает пресбиопия - возрастное снижение зрения вдаль, но об этом чуть позже.

Лазерная коррекция зрения (методика LASIK) помогает достигнуть эффекта постоянного ношения очков / линз, т. е. позволяется видеть хорошо без применения оптической коррекции.

Гиперметропия (дальнозоркость)

По аналогии с миопией — это изменения размера глаза (глаз более короткий). Раз более короткий, значит имеет меньшую преломляющую силу и фокус находится за сетчаткой (см. рис.)

Собирающие (плюсовые) линзы помогают усилить рефракцию глаза и вернуть фокус на сетчатку.

Астигматизм

Являет собой особенность строения роговицы, которая приводит к искажению зрения и / или появлению двоения. Может присутствовать как изолированно в глазу, так и сопутствовать миопии или близорукости. С целью коррекции выписываются очки с цилиндрическим компонентом в линзе или мягкие контактные линзы (МКЛ). Внешне такие очки ничем не отличаются от обычных. Выполнение рефракционной операции может исправить строение роговицы, и пациент забудет про астигматизм.

Важно понимать, что правильно подобранные очки не ухудшают зрение! Это миф.

Расстройства аккомодации

За последнее десятилетие в наш обиход прочно вошли устройства, призванные упрощать нашу жизнь и коммуникации. Используемая человеком электроника принимает разнообразные формы, размеры и предназначения. Еще дольше человек пользуется персональным компьютером. А уж как давно человек пользуется печатными изданиями, тяжело и подсчитать.

Увеличение задач, при которых необходима зрительная нагрузка, причём длительная, а также появление новых профессий, когда основная деятельность выполняется за компьютером, приводит к учащению расстройств, связанных с повышенной зрительной нагрузкой.

Эти состояния могут быть острыми, подострыми, переходить в стадию хроническую или приводить к изменениям в строении глаза:

• Пресбиопия
• Спазм аккомодации
• ПИНА (привычно-избыточное напряжение аккомодации)
• Парез и паралич аккомодации
• Аккомодативная астенопия

Пресбиопия

Во время напряжения ресничной мышцы происходит расслабление цинновых связок, к которым крепится капсула хрусталика. Вследствие этого хрусталик становится более выпуклым, несколько опускается книзу, и сужается зрачок, обеспечивая более чёткое зрение вблизи. Когда хрусталик становится более выпуклым, он приобретает дополнительную оптическую силу, тем самым, приближая фокусное расстояние ближе к глазу. Однако, после 40-45 лет хрусталик теряет эластичность и не может в полном объёме принимать выпуклую форму. Цилиарная мышца с возрастом также теряет свою силу, и пресбиопия постепенно увеличивается.

Состояние это является не патологией, а физиологической нормой. Исключить его нельзя, но можно задержать на несколько лет.

Появление пресбиопии ускоряется из-за:

• длительного  отсутствия отдыха
• стрессовых  ситуаций
• хронического недосыпания
• недостаточности витаминов группы A,B,C
• ненормированных зрительных нагрузок

Когда пресбиопия уже наступила, самым правильным решением будет подбор очков для коррекции. Эти очки выписываются лишь для работы вблизи (чтение, письмо или работа за ПК).

Пресбиопии подвержены все: близорукие, дальнозоркие и эмметропы (отсутствие аметропии). Но проявляется она по-разному. 

• Эмметропия. В этом случае пресбиопия протекает по обычному варианту с манифестацией в 40-45 лет и выписыванием слабых плюсовых очков.
• Дальнозоркость. Поскольку в этом случае пациенту и так необходимы плюсовые очки для дали, то оптическая сила очков для близи складывается с силой очков для дали. Необходимость в очках для близи может появиться уже к 35 годам.
• Близорукость. Пациенты пользуются минусовыми очками для дали. Но мы помним, что коррекция для близи складывается с необходимой коррекцией для дали. Поэтому: либо пациенту необходимы более слабые минусовые очки, либо (при слабой близорукости) пресбиопические очки будут нужны много позже, чем обычно.

Спазм аккомодации

Острое состояние, при котором значительно снижается зрение вдаль. При этом состоянии цилиарная мышца резко спазмирована, глаз приобретает выраженную миопическую рефракцию, однако с максимальной коррекцией не удаётся довести глаз до зрения 1.0 (100%).

Чаще возникает в возрасте 12-18 лет, появляется резко, может на фоне стресса, пациент начинает видеть близко расположенные предметы (ресницы, например). Также может отмечаться болевой синдром в области надбровной дуги.

Причины: стресс, отравление фосфор-органическими соединениями, применение холиномиметиков (пилокарпина гидрохлорид).

В лечении спазма аккомодации применяются препараты, расслабляющие цилиарную мышцу. При стойких состояниях препараты назначаются на более длительный срок. В некоторых случаях необходимо лечение психотерапевта.

Привычно-избыточное напряжение аккомодации (ПИНА)

Это хроническое перенапряжение цилиарной мышцы, приводящее к появлению миопической рефракции (ложной близорукости - псевдомиопии).

Обращают на себя внимание следующие особенности: 

• школьный, юношеский возраст,
• жалобы на снижение зрения вдаль,
• развивается постепенно,
• появление связано с повышением/ усилением зрительной нагрузки.

Множество клинико-экспериментальных исследований доказали связь между нарушениями аккомодации и детской близорукостью, а также с прогрессированием миопии. ПИНА неразрывно связана с  миопией, поэтому имеет смысл  вспомнить,  какие факторы влияют на появление  и прогрессирование  миопии.

Цепочка  выстраивается следующим образом: наследственность, травма шейного отдела позвоночника, неблагоприятная экологическая обстановка, чрезмерная зрительная нагрузка -> псевдомиопия, ПИНА -> истинная миопия, ПИНА -> прогрессирование миопии -> осложнения миопии.

К ПИНА чаще всего приводит длительная ненормированная зрительная нагрузка на неправильном расстоянии.

Наблюдается появление близорукости (но это ложная миопия), которая полностью корригирует зрение до 1.0 (100%)

Ошибкой в этом случае будет неотложное выписывание очков. После курса лечения препаратами, расслабляющими цилиарную мышцу, и определённой врачом зрительной нагрузкой,  очки, возможно, будут и не нужны. Бывают случаи, когда после курса лечения ложная близорукость превращается в дальнозоркость.

Чем раньше ребёнок начнёт пользоваться планшетными компьютерами и подобными электронными устройствами,  тем скорее и с большей вероятностью у него появится ПИНА, перетекающая в миопию.

Слабость аккомодации

Состояние, при котором аккомодация затруднена (зрение вблизи). Это длительно протекающее состояние, которое часто сопровождается ПИНА. При слабости аккомодации цилиарная мышца не может длительное время находиться в напряжённом состоянии, она ослабевает.

Пациенты жалуются на усталость и быструю утомляемость при чтении, письме. Ближайшая точка ясного зрения приближается к глазу. В этом случае цилиарную мышцу необходимо стимулировать. Препарат выбора - Ирифрин 2.5%. Слабость аккомодации также может привести к появлению или усилению уже существующей миопии.

Паралич и парез аккомодации

Это острое или подострое состояние, при котором глаз теряет способность рассмотреть предмет, расположенный на близком расстоянии.

Различают расстройство центрального или периферического генеза.

• Периферический генез является следствием применения м-холинолитиков (Атропин).

• Центральный - может быть следствием перенесённого острого заболевания: интоксикации, гриппа, скарлатины, дифтерим, отравления сероуглеродами, свинцом, при  травме или опухоли ЦНС, при сильном стрессе. Хорошо корригируется плюсовыми очками.

В этом случае возможно назначение:

• временных плюсовых очков,
• препарата пилокарпина,
• иглорефлексотерапии, лазерной стимуляции цилиарной мышцы.

Аккомодативная астенопия

Это симптомокомплекс, включающий в себя дискомфорт, усталость при длительной работе, снижение зрения вдаль и вблизи. Пациенты при этом отмечают болевые ощущения.

При обследовании могут быть небольшие нарушения рефракции (миопия, гиперметропия), которые либо совсем не корригированы, либо неправильно корригированы.

Необходимо использование адекватной оптической коррекции, стимуляция работы цилиарной мышцы, использование адреномиметиков.

Если появилось ощущение, что зрение ухудшилось - это мешает работе, чтению и т.д., следует обратиться к врачу-окулисту, чтобы установить причину. Врач может принять правильное решение на основании осмотра и обследования:  какие принять меры, назначить ли лечение или подобрать очки временные или для постоянного ношения.

Автор: Прокопчук Вера Сергеевна - врач-офтальмолог