Опухоли почек

Рак почки - злокачественная опухоль, которая развивается из эпителия проксимальных канальцев и собирательных трубочек.

Все опухоли почек разделяют на:

• доброкачественные (онкоцитома, ангиомиолипома, аденома.
• злокачественные (светлоклеточный рак, папиллярный рак, хромофобный рак и др.).

Несмотря на то, что доброкачественные опухоли не дают метастазов, подход к их лечению должен быть такой же, как и при раке почки (хирургический). Это связано с тем, что доброкачественные опухоли часто сочетаются с раком почки, и высока вероятность малигнизации. Исключения составляют такие опухоли как ангиомиолипома и липома. В диагностике  последних решающее значение имеет компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная компьютерная (МРТ), при котором определяются характерные для данных опухолей признаки - жировые включения. В таких случаях возможно ежегодное динамическое наблюдение. При появлении клинических признаков или увеличении опухоли в размерах - показано хирургическое лечение.

Около 90 % всех злокачественных опухолей почек представляет рак почки (почечно-клеточный рак, гипернефроидный рак, почечно-клеточная карцинома, которые развиваются из паренхимы почки. Несмотря на развитие лучевых методов диагностики и возможностей раннего выявления опухолей почек,  у 25-30 % больных раком почки при первичном обращении имеются отдаленные метастазы. Таким образом, актуальность онкоскрининга для раннего выявления заболевания очень высока. А при выявлении опухоли очень важно правильно и быстро провести дообследование и выбрать вариант лечения, отвечающий всем онкологическим стандартам.

В России, в структуре злокачественных образований, рак почки  составляет 3% у женщин и 4,5 % у мужчин.  Средний возраст - 60 лет.  Проведено огромное количество исследований, направленных на выявление причины возникновения рака почки, однако, однозначного ответа так и не получено. 

Выделяют следующие факторы риска развития злокачественной опухоли:

• наследственные ( семейный анамнез, синдром фон Хиппеля-Линдау, половая принадлежность (мужчины болеют в 1,5-2 раза чаще, чем женщины);
• приобретенные: курение, ожирение,  лекарственное воздействие, профессиональная вредность, артериальная гипертензия.

Сочетание ожирения, артериальной гипертензии и курения повышают риск возникновения рака почки на 50%.

Ранние стадии заболевания чаще всего являются случайной находкой при обследовании по совершенно другому поводу (на профилактических осмотрах). Клинические проявления, как правило, появляются, когда опухоль достигает больших размеров, начинает нарушать функцию соседних органов.

Существует классическая триада (ренальные симптомы), характерная для опухоли почки: гематурия, боль, пальпируемое образование. Однако, такая картина наблюдается крайне редко (всего в 15%) и чаще - уже на запущенных стадиях болезни.  

У мужчин, нередко одним из симптомов, а иногда и единственным, может быть появление варикоцеле. Это обусловлено тем, что опухоль почки сдавливает яичковую  вену у места ее впадения в почечную вену.

Также, когда опухоль сдавливает почечные сосуды, у пациента появляется артериальная гипертензия, слабо реагирующая на стандартное терапевтическое лечение. 

В тех случаях, когда опухоль не выявляется на ранних  стадиях, клиническая картина может быть обусловлена опухолевым тромбозом нижней полой вены (НПВ), забрюшинной лимфоаденопатией и метастатическими очагами. Сдавление или опухолевый тромбоз  проявляется синдромом сдавления нижней полой вены. Появляются отеки ног, варикоцеле, расширение подкожных вен живота, тромбоз глубоких вен нижних конечностей.  Наиболее часто метастазирование происходит в легкие (появляется кашель и кровохарканье), кости (боли в костях, патологические переломы), головной мозг (неврологическая симптоматика), печень (желтуха).

Диагностика опухолей почек 

Дополнительные  методы обследования опухолей: 

• Почечная  артериография и каваграфия. Эти методы используются при планировании резекции почки  при опухолях больших размеров для исключения дополнительных сосудов почки и перед определением возможности эмболизации почечной артерии (у специально отобранной категории пациентов).
• Нефросцинтиграфия. Обязательно выполняется пациентам с нарушенной функцией почки, при повышении цифр креатинина для выбора оптимального варианта  лечения, с целью сохранения почечной функции.
• Биопсия опухоли почки имеет очень ограниченные показания и в большинстве случаев выполняется для групп больных, которым по той или иной причине выбрана тактика активного наблюдения, или для гистологической верификации диагноза перед назначением  системной терапии  или аблятивных методов лечения.

Классификация опухолей почек производится по общепринятой классификации TNM и распределения по стадиям.

(Схематическое изображение стадий)

Для оценки степени распространенности первичной опухоли (категория Т) и состояния регионарных лимфоузлов (категория N) используют:

• УЗИ почек (как первичный метод диагностики),
• КТ или МРТ почек с в/в контрастированием.

Для исключения или выявления отдаленных очагов - метастазов  (категория М) в дополнение выполняется:

• КТ или МРТ органов брюшной полости  с в/в контрастированием.
• Рентгенография легких или КТ органов грудной клетки, 

После проведенного обследования можно оценить степень распространенности опухолевого процесса: локализованная, местно распространенная и метастатическая (генерализованная) формы. Далее формулируют окончательный клинический диагноз с использованием  TNM классификации, устанавливается  стадия.  Все это определяет наиболее оптимальный вариант лечения больного с  впервые  выявленной опухолью почки.   

Лечение опухолей почек

Основным методом лечения локализованного и местно распространенного рака почки является хирургический. Метод выбора: резекция почки или радикальная нефрэктомия.

В случае локализованной опухоли, возможность выполнения резекции почки зависит от  оснащения медицинского учреждения, стадии заболевания и опыта хирурга, выполняющего операцию. К абсолютным показаниям для резекции почки относится единственная почка.  К относительным показаниям - патология или снижение функции здоровой почки, хроническая болезнь почек. Однако в ряде случаев, даже при небольших опухолях (до 4 см) из-за неблагоприятного расположения опухоли резекцию почки бывает выполнить невозможно, что связано как с техническими сложностями, так и высоким операционным риском и возможными послеоперационными осложнениями.

Показанием к радикальной нефрэктомии является местно распространенная (T3-4N0-1M0) опухоль почки, а также инвазия в почечную и нижнюю полую вену (Т3в-cN0 M0).

Паллиативная нефрэктомия,  при метастатической форме рака почки,  выполняется отобранным пациентам (с благоприятным прогнозом по шкале MSKCC)  как первый этап лечения  с целью уменьшения опухолевой нагрузки.  В дальнейшем назначается  таргетная или иммунотерапия. В ряде случаев, нефрэктомия выполняется как единственная возможность уменьшения болевого синдрома или купирования гематурии.

Существуют онкологические принципы выполнения нефрэктомии по поводу опухоли почки:

• первоочередная перевязка почечной артерии, а затем вены; 
• почку с опухолью и паранефральной  клетчаткой, лимфоузлами и надпочечником (по показаниям) необходимо удалять единым блоком в пределах фасции  Герота.    
• лимфодиссекция  выполняется в том случае, если дооперационно, по данным лучевых методов исследования, лимфоузлы патологически изменены (при клинически неизмененных лимфоузлах,  микрометастазы в них встречаются крайне редко (до 3,3%)).   

Операция может быть выполнена открытым (срединная лапаротомия, люмботомия и др.) или малоинвазивным способом (лапароскопически и робот ассистированным доступом). Онкологический стандарт операции должен быть выполнен вне зависимости от выбранного доступа (открытый или малоинвазивный). 

В нашем отделении приоритетным лечением всех ранних форм рака почки является выполнение операций лапароскопическим  доступом . Это позволяет уменьшить болевые ощущения, которые  связаны с открытыми оперативными вмешательствами и большими  разрезами, и сократить период восстановления до 3-5 суток при сохранении всех онкологических принципов.

Онкологи урологического отделения также занимаются оперативным лечением «больших» опухолей почки, местно распространенных  и  генерализованных форм. По показаниям  выполняются паллиативные нефрэктомии и  комбинированные операции  с удалением соседних органов, вовлеченных в опухолевый процесс.    

При невозможности выполнения хирургического лечения у больных раком почки (отказ пациента, выраженная сопутствующая патология, выраженный генерализованный процесс и др.) существуют альтернативные варианты лечения: активное наблюдение, аблятивные методики, эмболизация.  

У 20 - 30 % пациентов, прооперированных с локализованной формой болезни, в будущем,как правило, выявляются отдаленные метастазы. Прогноз заболевания во многом зависит от стадии процесса и оказанной медицинской помощи на первом этапе болезни. А в дальнейшем имеет значение наблюдение и регулярное выполнение контрольных обследований для исключения рецидива и прогрессирования заболевания.  Пациентам с генерализованной формой болезни очень важно после верификации диагноза (биопсии или паллиативной нефрэктомии)получить системное противоопухолевое лечение (таргетная или иммунотерапия). 

Обратиться к онкологам-урологам Клиники ВМТ им. Н.И. Пирогова СПбГУ можно,  используя следующие пути записи на консультацию: через скачанное приложение Клиники, в личном кабинете, позвонив по многоканальному номеру телефона контакт - центра 8(812) 676 2525  или через социальные сети.

Автор: Рыбальченко Виталий Александрович - врач-онколог