Аневризма восходящего отдела аорты: лечение, операция, стоимость

Аорта - это главный кровеносный сосуд организма, по которому кровь распределяется от сердца к тканям и органам.  

Она ветвится как дерево, вначале - на крупные ветви (стволы), затем на более мелкие ветви и веточки, и условно делится на несколько частей или отделов:

• Восходящий отдел аорты - это участок от аортального клапана до плечеголовного ствола. 
• Дуга аорты представляет собой короткий отдел, от которого отходят все сосуды, питающие руки и голову (плечеголовные артерии). Они анатомически образуют дугу, соединяющую восходящий и нисходящий отделы аорты. 
• Нисходящий (грудной) отдел аорты начинается от устья левой подключичной артерии и продолжается до диафрагмы. 
• Ниже диафрагмы и до раздвоения аорты (бифуркации) располагается брюшной отдел аорты.

Деление аорты на отделы очень важно для оценки риска и выбора оптимальной тактики лечения у пациентов с аневризмами аорты. Аневризмой аорты называют участок её локального расширения

Причины расширения аорты

Аневризма восходящей аорты является многофакторным заболеванием сердечно-сосудистой системы. Различные системные заболевания могут приводить к формированию аневризмы, а также способствовать ее прогрессированию.

• Врожденные системные заболевания соединительной ткани: синдром Марфана, Элерса - Данлоса, вызванные генетическими изменениями, при которых стенка аорты имеет неправильное строение, способны стать причиной развития аневризмы.
• Приобретенные заболевания, вызывающие аневризматическое изменение стенки аорты: чаще всего это - атеросклероз. Около 80% всех осложненных аневризм аорты - аневризмы, вызванные атеросклеротическим процессом, который приводит к ослаблению стенки сосуда, и невозможности выдерживать нормальное кровеносное давление, а как следствие - к расширению её. Гипертоническая болезнь с частыми эпизодами значительного повышения артериального давления является важнейшим фактором, способствующим как увеличению размеров аневризмы, так и возникновению ее расслоения или разрыва.
• Реже аневризма аорты развивается при воспалительных заболеваниях, вызванных внешними агентами (сифилис, грибковая инфекция, туберкулез) или при аутоиммунных заболеваниях (неспецифический аортоартериит).

Симптомы аневризмы аорты

К сожалению, диагноз аневризмы аорты не всегда может быть установлен в «холодный период» (до развития осложнений), так как это заболевание обычно протекает бессимптомно. Чаще всего её обнаруживают случайно при выполнении флюорографии, ультразвуковых или томографических исследований, выполненных в связи с другими заболеваниями. Лечение аневризмы восходящего отдела аорты до развития осложнений гораздо безопаснее для пациента, поэтому в ранней диагностике аневризмы аорты важное значение придается плановой диспансеризации.

---

Жалобы обычно появляются, когда аневризма начинает расслаиваться или, увеличиваясь, сдавливает окружающие органы и ткани. Появляется боль или нарушение функций тех органов, которые располагаются в области аневризмы. Вначале это не носит яркого характера, и поэтому не настораживает ни пациента, ни врача. Однако, боль усиливается при развитии этих смертельно опасных осложнений аневризмы аорты - это одна из самых сильных болей, которую может испытывать человек. Она локализуется в груди, если аневризма располагается в восходящем, нисходящем отделах или в её дуге, или в животе, если она образовалась в брюшном отделе. Характерна резкая слабость, бледность, нередко человек теряет сознание.

Нарушение кровоснабжения органов, находящихся в зоне разрыва аневризмы или расслоения аорты (головной или спинной мозг, почки, кишечник, верхние или нижние конечности) приводит к потере функции этих органов, а большой объем кровопотери при разрыве аорты представляет собой наиболее серьезную опасность. Для спасения жизни счет идет на минуты. Если раннее хирургическое лечение недоступно, то смертность при расслоении аорты в первый день составляет 1 % в час (один человек из ста умирает каждый час). В течение первых суток от расслоения аорты погибает 33% пациентов, 50% больных в течение 48 часов и 75% - в течение двух недель. Только раннее хирургическое вмешательство дает возможность спасти значительную часть больных.

Диагностика аневризмы аорты

В диагностике аневризм аорты наибольшее значение имеют так называемые визуализационные методы диагностики (ЭхоКГ, МРТ сердца, МСКТ-ангиография аорты). В восходящем отделе аорты, её дуге и в брюшном отделе можно обнаружить аневризму ультразвуковыми методами (эхокардиография, УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства).

Для диагностики аневризмы нисходящего (грудного) отдела аорты необходимы рентгеновские методы (компьютерная томография грудной клетки). Для установления окончательного диагноза и выбора метода лечения выполняются контрастные методы исследования.

Методы лечения аневризмы аорты

Основной метод лечения аневризмы любого отдела аорты - хирургический. Смысл метода заключается в замене расширенного участка аорты с целью предотвращения его дальнейшего растяжения и разрыва. Для замены аорты используются два способа - эндоваскулярный (внутрисосудистый) метод с использованием специального внутрисосудистого протеза (стент-графта), и открытая операция -протезирование аорты. Для каждого метода имеются свои показания, и каждому из них присущи свои преимущества и недостатки.

Преимущества хирургического метода заключаются в его универсальности, то есть возможности исправления всех нарушений, связанных с аневризмой аорты, вне зависимости от отдела и характера поражения. Например, при аневризме восходящего отдела аорты и поражении аортального клапана проводят протезирование корня и/или восходящего отдела аорты, аортального клапана.

Для проведения операции на восходящем отделе аорты и ее дуге необходимо применение искусственного кровообращения, системной гипотермии и зачастую - полной остановки кровообращения. 

Показания к оперативному лечению аневризмы восходящей аорты:

• диаметр аневризматически расширенного участка аорты больше порогового значения,  
• увеличение размеров аневризмы в динамике; 
• формирование осложнений данного заболевания. 

Для каждого отдела аорты существует пограничный предел поперечного размера аорты, после достижения которого риск разрыва аорты статистически достоверно увеличивается. Так, для восходящего и брюшного отдела аорты опасным в плане разрыва является поперечный диаметр аневризмы 5 см и более. Если диаметр аневризмы увеличивается более чем на 5 мм за 6 мес, то это тоже является показанием к операции. Расслоения и свершившиеся разрывы аневризм являются абсолютными показаниями к экстренной операции.

Виды открытых хирургических операций при аневризмах аорты:

• Операция Бенталла - Де Боно (протезирование корня и восходящего отдела аорты клапансодержащим кондуитом с механическим протезом аортального клапана; с реимплантацией устьев коронарных артерий в протез корня аорты);  
• Клапансохраняющие методики протезирования корня и восходящего отдела аорты. Наиболее распространенной методикой является операция Дэвида - протезирование корня и восходящего отдела аорты сосудистым протезом с сохранением (реимплантацией в протез) собственного аортального клапана. Устья коронарных артерий также реимплантируются в протез корня аорты; 
• Супракоронарное протезирование аорты;  
• Протезирование восходящего отдела аорты и её дуги. Применяются методики частичного и полного протезирования дуги аорты с реимплантацией брахиоцефальных артерий в протез - методики hemi-arch и total arch, а также их дополнения и комбинации с другими процедурами (методика Frozen Elefant Trunk; операция Борста);
• Протезирование грудного отдела аорты;
• Протезирование брюшного отдела аорты.

Эндоваскулярные вмешательства

Эндоваскулярные вмешательства позволяют резко уменьшить объем операционной травмы, сократить сроки госпитализации и уменьшить неизбежные страдания пациента, связанные с хирургическими доступами. В настоящее время данный метод является операцией выбора при большинстве аневризм нисходящего грудного и брюшного отделов аорты. Одним из основных недостатков метода являются его крайне ограниченные возможности применения при аневризмах восходящего отдела аорты, анатомические ограничения и в ряде случаев - необходимость повторных вмешательств. 

Виды эндоваскулярных операций при аневризме аорты:

• имплантация стент-графта в брюшной отдел аорты, 
• имплантация стент-графта в нисходящий (грудной) отдел аорты.

Наиболее современным методом лечения аневризмы аорты является гибридный метод, позволяющий достичь оптимальных результатов лечения аневризм нескольких сегментов грудной и брюшной аорты при наименьшей операционной травме.  Гибридные операции у таких пациентов сочетают в себе преимущества открытых и эндоваскулярных вмешательств.

Для профилактики развития аневризм аорты наиболее важным является необходимость контроля факторов риска, а именно - артериальной гипертензии. Помимо артериальной гипертензии, наиболее значимыми факторами риска являются наличие синдромов соединительнотканной дисплазии, семейный анамнез аневризм аорты, наличие двустворчатого аортального клапана и повышенный уровень холестерина.

Чтобы записаться на прием к специалистам нашего Центра кардиохирургии в Петербурге воспользуйтесь личным кабинетом или формой заявки на нашем сайте, либо позвоните в колл-центр клиники по телефону +7(812) 676-25-25.

Автор: Филиппов Алексей Александрович - врач сердечно-сосудистый хирург