Аортальная недостаточность

Аортальная недостаточность (АН) - порок, характеризующийся нарушением смыкания или разрушением створок аортального клапана (АК), приводящий к нарушению его запирательной функции и формированию обратного потока крови во время диастолы в левый желудочек (ЛЖ).

По результатам Фремингемского исследования, распространенность аортальной недостаточности составляет 4,9% в мировой популяции, при этом умеренная или тяжелая недостаточность аортального клапана отмечена у 0,5% обследуемых лиц. По данным других исследователей, встречаемость хронической АН может достигать почти 20%, распространенность растет с возрастом пациентов, и между мужчинами и женщинами существенно не различается.

Этиология

Как правило, к формированию недостаточности аортального клапана приводят следующие заболевания:

• Склеродегенеративные поражения аортального клапана. 
• Врожденная патология: двустворчатый аортальный клапан. 
• Дисплазии соединительной ткани. 
• Инфекционный эндокардит аортального клапана.

По течению аортальную недостаточность разделяют на хроническую и острую

• При острой недостаточности аортального клапана, обычно вызванной острой диссекцией (расслоением) корня аорты, диагноз должен быть поставлен незамедлительно. Внезапное возникновение острой аортальной недостаточности может привести к отеку легких и/или кардиогенному шоку и смерти. Поэтому при подозрении на острую аортальную недостаточность, в экстренном порядке следует провести эхокардиографию (включая чреспищеводную ЭХОКГ) и мультиспиральную компьютерную томографию грудной клетки с контрастированием восходящей аорты для принятия решения о выполнении экстренной операции. 
• При хронической аортальной недостаточности симптомы возникают постепенно, большинство пациентов длительное время остаются асимптомными за счет компенсаторной функции миокарда левого желудочка, вплоть до развития его дисфункции. Асимптомные и малосимптомные больные должны проходить регулярное обследование и быть прооперированы раньше, чем разовьется выраженная дисфункция ЛЖ.

Диагностика недостаточности аортального клапана

Стандартная диагностика недостаточности аортального клапана включает: ЭКГ, ЭХОКГ, Rg-графию органов грудной клетки.

Основным методом диагностики является трансторакальная и чреспищеводная ЭХОКГ. Определение сократительной способности (фракции выброса – ФВ) и конечно-систолического размера (КСР) левого желудочка являются основными критериями прогноза пациента после оперативного лечения. Значительное расширение левого желудочка (КСР более 5,5 см), и снижение его сократительной способности (ФВ менее 50%) указывают на тяжелые последствия длительно существующей аортальной недостаточности, неблагоприятный прогноз при естественном течении заболевания, повышенный риск оперативного вмешательства и необходимость оперативного лечения в ближайшие сроки.

ЭХОКГ позволяет оценить:

• особенности строения аортального клапана (двустворчатый аортальный клапан, миксоматозная дегенерация створок, кальциноз, вегетации); 
• размеры и анатомические особенности корня аорты позволяют диагностировать первичные и вторичные поражения аортального клапана (аортоаннулярная эктазия, аневризмы синусов Вальсалвы, и другие особенности); 
• конечный диастолический объем ЛЖ зависит от тяжести аортальной недостаточности; 
• конечный систолический объем ЛЖ зависит от сократительной функции ЛЖ 
• ФВ позволяет судить о сократительной функции ЛЖ и давности аортальной недостаточности; 
• гипертрофия ЛЖ - нормальная компенсаторная реакция при аортальной недостаточности; 
• увеличение левого предсердия указывает на диастолическую дисфункцию ЛЖ или поражение митрального клапана; 
• допплеровское исследование позволяет выявить аортальную недостаточность и оценить ее тяжесть (по ширине струи регургитации и глубине ее проникновения в ЛЖ, по времени полуспада градиента давления между аортой и ЛЖ, по наличию обратного кровотока в грудной аорте и подключичных артериях). Можно также сравнить кровоток через аортальный клапан и клапан легочной артерии и рассчитать фракцию регургитации.

ЭХОКГ критерии значимости недостаточности аортального клапана определяются по времени полуспада диастолического градиента потока аортальной регургитациии:

• 1 степень более 400 мс
• 2 степень 250-400 мс
• 3 степень менее 250 мс

Коронароангиография проводится перед операцией протезирования аортального клапана пациентам с риском ишемической болезни сердца с целью выявления сочетанной патологии - стенозирующего поражения коронарных артерий атеросклеротического генеза.

Показания к пластике или протезированию аортального клапана

Показания к пластике и протезированию аортального клапана согласно рекомендациям Американской Ассоциации Сердца, Американской Коллегии Кардиологов:

КЛАСС I

1. 1. Протезирование аортального клапана показано симптомным пациентам с тяжелой аортальной недостаточностью, независимо от систолической функции ЛЖ. (Уровень достоверности: B).
2. 2. Протезирование аортального клапана показано асимптомным пациентам с хронической тяжелой аортальной недостаточностью и систолической дисфункцией ЛЖ в покое (фракция выброса 50% и менее). (Уровень достоверности: B).
3. 3. Протезирование аортального клапана показано пациентам с хронической тяжелой аортальной недостаточностью при операции АКШ, операции на аорте или других клапанах сердца. (Уровень достоверности: С).

КЛАСС IIA

1. 1. Протезирование аортального клапана показано асимптомным пациентам с тяжелой аортальной недостаточностью и нормальной систолической функцией ЛЖ (фракция выброса более 50%), но с тяжелой дилатацией ЛЖ (КДР более 75 мм или КСР более 55 мм). (Уровень достоверности: B).

КЛАСС IIБ

1. 1. Протезирование аортального клапана показано пациентам с умеренной аортальной недостаточностью при операции на восходящей аорте. (Уровень достоверности: C).
2. 2. Протезирование аортального клапана может быть рассмотрено у пациентов с умеренной аортальной недостаточностью при операции АКШ. (Уровень достоверности: C).
3. 3. Протезирование аортального клапана показано асимптомным пациентам с тяжелой аортальной недостаточностью и нормальной систолической функцией ЛЖ в покое (фракция выброса более 50%), при выраженной дилатации ЛЖ (КДР более 70 мм или КСР более 50 мм, а также когда есть признаки прогрессирования дилатации ЛЖ, снижение толерантности к физической нагрузке или патологические гемодинамические ответы на нагрузку. (Уровень достоверности: С).

Показания к экстренному протезированию аортального клапана:

• острая аортальная недостаточность вследствие расслоения аорты или травмы; 
• невозможность стабилизировать состояние с помощью медикаментозного лечения. 

Хирургическое лечение недостаточности аортального клапана

Во многих случаях недостаточности аортального клапана не наблюдается грубых изменений его створок и фиброзного кольца. В таких случаях кардиохирурги стремятся устранить недостаточность, сохранив при этом собственный аортальный клапан пациента при наличии анатомической возможности и адекватных технических условий для выполнения клапансохраняющего вмешательства. Например, при аневризмах корня аорты недостаточность аортального клапана часто связана с расширением опорных структур фиброзного кольца и радиальным смещением створок аортального клапана в сторону расширенных синусов аорты. В этих случаях возможно выполнение клапансохраняющего протезирования корня аорты с последующей реимплантацией собственного аортального клапана в протез корня аорты - операции Дэвида, Якуба и методика Florida Sleeve.

К сожалению, по множеству причин сохранение аортального клапана возможно далеко не во всех случаях. В таких ситуациях прибегают к операции протезирования аортального клапана. После выполнения доступа к сердцу, подключения аппарата искусственного кровообращения и фармакологической остановки сердца (кардиоплегии) осуществляется разрез восходящей аорты на уровне синотубулярного соединения (косо-поперечная аортотомия), чем обеспечивается доступ к клапану. Далее измененные створки клапана иссекаются, а фиброзное кольцо клапана прошивается П-образными швами на тефлоновых прокладках. В аортальную позицию имплантируется механический или биологический протез аортального клапана. Выбранный протез имплантируют путем прошивания его оплетки. После фиксации протеза оценивают подвижность запирательных элементов механического протеза или коаптацию (смыкание) створок биологического клапана. При отсутствии ограничений их подвижности, разрез восходящей аорты ушивают и герметизируют двумя рядами швов.

Основным преимуществом механического протеза аортального клапана является его практически неограниченный срок службы при условии постоянного приема препаратов антикоагулянтной терапии (препаратов, частично подавляющих свертывающую систему крови и, таким образом, препятствующих образованию тромбов на створках механического клапана). Такие протезы, как правило, не требуют повторных операций репротезирования с целью их замены в связи с дисфункцией. Исключением являются случаи несоблюдения пациентом рекомендаций лечащего кардиолога, отказ от приема антикоагулянтных препаратов (в частности, варфарина), а также отказ от регулярного лабораторного контроля показателей свертывающей системы крови по назначению врача. В таких случаях возможны грозные осложнения, связанные с тромбозом и дисфункцией механического клапана сердца – острая сердечная недостаточность, тромбоэмболия в артерии большого круга кровообращения. Прием антикоагулянтных препаратов больными с механическими протезами клапанов сердца должен осуществляться пожизненно.

Биологические протезы аортального клапана требуют приема антикоагулянтных препаратов и контроля лабораторных данных лишь в течение первых трех месяцев после выполнения операции на сердце. К сожалению, оборотной стороной медали биопротезирования клапана является то, что створки биологического клапана являются чужеродным для организма материалом, и с течением времени дегенерируют в организме пациента - формируется недостаточность биологического протеза аортального клапана. Средний срок службы биологического протеза в настоящее время составляет от 8 до 15 лет. Данные сроки сильно варьируют в зависимости от типа протеза и индивидуальных особенностей пациента, поэтому до операции гарантировать срок функционирования биопротеза в отдельном конкретном случае невозможно.

Практически все биологические протезы по прошествии большего или меньшего количества времени требуют замены путем повторной операции на открытом сердце - репротезирования аортального клапана. Риски повторной операции всегда выше, чем у первичного протезирования клапана сердца. Причиной отказа от биологического протезирования аортального клапана могут быть молодой возраст пациента и небольшой размер фиброзного кольца аортального клапана.

Более подробно об аортальной недостаточности, её диагностике и лечении вы можете проконсультироваться у наших сердечно-сосудистых хирургов в Петербурге. Для записи на прием к ним воспользуйтесь личным кабинетом пациента, оставьте заявку на сайте или позвоните по многоканальному телефону колл-центра: +7(812) 676-25-25.

Автор: Филиппов Алексей Александрович - врач сердечно-сосудистый хирург