Митральная недостаточность

Митральная недостаточность - несостоятельность митрального клапана, при которой во время сокращения желудочков сердца возникает обратное движение крови из левого желудочка в левое предсердие, вследствие неполного смыкания створок клапана.

Этиология митральной недостаточности:

• Врожденная патология: расщепление клапана, пролапс створок и др. 
• Ишемическая дисфункция митрального клапана и его подклапанного аппарата при ишемической болезни сердца (ИБС). 
• Дегенеративные процессы: миксоматозная дегенерация, синдромы соединительнотканной дисплазии (Марфана и Элерса – Данло). 
• Воспалительные поражения: ревматизм, системная красная волчанка, системная склеродермия, аортоартериит. 
• Инфекция: инфекционный эндокардит.

По течению митральная недостаточность подразделяется на хроническую и острую, что имеет значение при выборе подхода и определении показаний срочности оперативного вмешательства.

• Коррекцию хронической митральной недостаточности необходимо провести прежде, чем разовьется декомпенсация функции левого желудочка, при этом учитывают ЭХОКГ критерии оценки тяжести митральной регургитации.
• Развитие острой митральной недостаточности, рефрактерной к медикаментозной терапии, является показанием к экстренному хирургическому вмешательству.

Проявления клинических симптомов митральной недостаточности обусловлены тяжестью недостаточности митрального клапана и функциональным состоянием левого желудочка.

Симптомы митральной недостаточности 

Наиболее типичные жалобы – это одышка, которая возникает при умеренной и тяжелой хронической митральной недостаточности и, клиника острой левожелудочковой недостаточности при острой митральной недостаточности. Наличие фибрилляции предсердий до операции является важным прогностическим параметром снижения отдаленной выживаемости после операции на митральном клапане по поводу хронической митральной недостаточности.

Трансторакальная эхокардиография (ЭХОКГ) занимает ведущее место в диагностике недостаточности митрального клапана, определении показаний к оперативному лечению и тактики ведения больного. При недостаточной информативности трансторакальной ЭХОКГ, а также для уточнения возможности реконструктивной операции на митральном клапане должна быть выполнена чреспищеводная ЭХОКГ.

ЭХОКГ позволяет определить этиологию митральной недостаточности, ее тяжесть, компенсаторные возможности левого желудочка, наличие осложнений (левожелудочковая недостаточность, легочная гипертензия, правожелудочковая недостаточность), а также выявить другие пороки сердца. 

ЭХОКГ исследование позволяет оценить степень недостаточности митрального клапана по отношению площади потока регургитации к площади левого предсердия:

• Незначительная недостаточность митрального клапана менее 20% 
• Умеренная недостаточность 20-40% 
• Тяжелая недостаточность 40%

Пациентам с ишемической дисфункцией митрального клапана показано применение инвазивных методов обследования.

Коронароангиография позволяет уточнить наличие стенозирующего поражения коронарных артерий и определить показания к реваскуляризации миокарда (коронарному шунтированию) в сочетании с хирургической коррекцией митральной недостаточности.  

Показания к оперативному лечению митральной недостаточности 

1. 1. Тяжелая острая митральная недостаточность.
2. 2. Тяжелая хроническая недостаточность митрального клапана и хроническая сердечная недостаточность II, III, IV функционального класса по NYHA, при отсутствии тяжелой дисфункции ЛЖ.
3. 3. Хроническая тяжелая митральная недостаточность у асимптомных пациентов и легкая или умеренная дисфункция ЛЖ.
4. 4. Пластика митрального клапана предпочтительнее, чем протезирование клапана у большинства пациентов с тяжелой хронической митральной недостаточностью при наличии технической возможности реконструктивной операции на клапане. Пациенты, которым необходима операция, должны быть направлены в хирургические центры с большим опытом по реконструктивным операциям на МК.
5. 5. Хроническая митральная недостаточность с сохранной функцией ЛЖ и легочной гипертензией (систолическое давление ЛА больше 50 мм рт.ст. в покое или больше 60 мм рт.ст. при нагрузке).
6. 6. Тяжелая хроническая митральная регургитация, развившаяся в результате первичной патологии митральных структур, с симптомами хронической сердечной недостаточности (ХСН) III-IV ФК по NYHA и тяжелой дисфункцией ЛЖ, которым больше подходит хирургическое восстановление МК.
7. 7. Пациенты с хронической тяжелой недостаточностью митрального клапана, вследствие тяжелой дисфункции ЛЖ, у кого, несмотря на оптимальную терапию ХСН, включая бивентрикулярный кардиостимулятор, присутствуют симптомы ХСН III-IV ФК по NYHA, рассматриваются на пластику митрального клапана.
8. 8. Асимптомные пациенты с митральной недостаточностью и нормальной функцией ЛЖ (фракция выброса более 60% и КСР менее 40 мм), у которых есть существенные сомнения о возможности пластики МК, не рассматриваются на оперативное лечение.
9. 9. Изолированная операция на МК не показана пациентам с легкой или умеренной митральной недостаточностью.   

В настоящее время используют три основных метода коррекции митральной недостаточности: пластика клапана, протезирование митрального клапана с частичным или полным сохранением хордального аппарата и протезирование митрального клапана без сохранения хордального аппарата. До начала операции возможно лишь предположить ее тип (пластика или протезирование МК), окончательное решение принимается в операционной. Летальность при плановых операциях по поводу митральной недостаточности после протезирования митрального клапана составляет 2 – 7%, после пластики митрального клапана 1 – 4%.

Как правило хирурги стремятся выполнить пластику митрального клапана, однако это не всегда возможно. В тех случаях, когда послеоперационный риск повторной недостаточности митрального клапана высок, прибегают к его протезированию. 

Своевременность оперативного вмешательства уменьшает степень оперативного риска и улучшает отдаленные результаты хирургического лечения.

Для записи к нашим сердечно-сосудистым хирургам в Санкт-Петербурге, позвоните по номеру телефона 676-25-25 или заполните форму обратной связи ниже. Также вы можете произвести запись самостоятельно через личный кабинет пациента на нашем сайте.

Автор: Филиппов Алексей Александрович - врач сердечно-сосудистый хирург