Эндоскопическое лечение раннего рака

Довольно часто с экранов телевизора и из газет мы узнаем, что кто-то скоропостижно скончался от рака желудка. И таких примеров к сожалению не мало:  это и продюсер Евгений Огир  (33 года), это и актриса Анна Самохина (47 лет). К сожалению, список не окончательный, его можно продолжать и продолжать. Между тем, процесс возникновения и развития рака желудка до I стадии достаточно многолетний  (10-15 лет), а переход заболевания без лечения от I стадии к финалу длится 2 - 3 года [С.А.Шалимов, 1999; И. В. Василенко, 2001; R.A.Gutmann, 1960].

В нашей стране, по данным различных авторов, около 50-85% случаев рака желудка - это III-IV стадия [Н.Г.Блохина, 1989; С.А.Шалимов, 1998, И. Б. Щепотин, Стивен Р. Т. Эванс, 2000]. На таких стадиях  5-летняя выживаемость после хирургического лечения составляет от 20 до 55% [В. П. Петров и соавт., 1990; Г. В. Голдобенко и соавт., 1999]. Доля умерших в течение первого года с момента выявления рака желудка приближается к 57% в структуре смертности от злокачественных новообразований [В. И. Чиссов и соавт., 2002].

Ранний рак

Это карцинома, инвазия которой ограничена слизистой оболочкой. Эта стадия опухоли характеризуется отсутствием регионарных метастазов и высокой пятилетней выживаемостью (90,3%) после радикального лечения. [Н. Н. Симонов, «Вестник хирургии»,1997] [Ono H., et al. Endoscopic mucosal resection for treatment of early gastric cancer. Gut 2001;48:225-229.]

Одним из наиболее эффективных методов диагностики злокачественной опухоли на ранней стадии является эзофагогастродуоденоскопия, которая позволяет не только визуально оценить состояние слизистых оболочек желудочно - кишечного тракта, но и получить материал для гистологического исследования. Так же с помощью эндоскопических технологий можно выполнить расширенную биопсию и в ряде случаев даже провести радикальное удаление злокачественной опухоли и предраковых поражений.

Эндоскопическое  лечение раннего рака желудка дает надежные отдаленные результаты, сравнимые с результатами хирургического лечения – 96,2% и 92,3% соответственно. [В.И. Чиссов, 1992]. Пяти- и десятилетняя выживаемость при малоинвазивном лечении раннего рака составляет более 90%, что сопоставимо с результатом традиционного хирургического лечения [J.K.Whiting, 2002]

Представляем Вашему вниманию следующий клинический случай.

Пациентка Л, 1951 года рождения, обследовалась по поводу диффузно - токсического зоба с рецидивом тиреотоксикоза. На  момент осмотра – медикаментозный эутиреоз. Планировалось выполнение оперативного лечения. При гастроскопии перед оперативным  лечением в нижней трети тела желудка по задней стенке (на границе с большой кривизной) было выявлено эпителиальное новообразование 0-IIa типа размером ~ 15 мм 

На рисунке: Осмотр в белом свете. Эндоскоп: GIF Q-150 OLYMPUS. EXERA III. Эпителиальное новообразование 0-IIa типа размером ~ 15 мм.

По данным гистологического исследования препарата,  полученного при биопсии - тубулярно-сосочковая аденома тела желудка с эрозированием и  с очаговой интраэпителиальной неоплазией высокой степени.

Учитывая данные, полученные при выполнении эндоскопического исследования, а также аденоматозный генез новообразования с неоплазией высокой степени было принято решение о выполнении эндоскопической диссекции эпителиального новообразования  в подслизистом слое с целью расширенной биопсии.

Операция: Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое (ESD)

Диагностический этап

В антральном отделе желудка по задней стенке, ближе к большой кривизне, определяется эпителиальное новообразование 0-IIa типа диаметром до 15-20 мм, при хромоскопии с 0,2% раствора индигокарминовым - с четкими контурами, без признаков инвазивного роста.  

На рисунке хромоскопия 0,2% раствором индигокарминовогодо лопаток. Эндоскоп: GIF Q-180 OLYMPUS. EXERA III. Эпителиальное новообразование 0-IIa типа диаметром до 15-20 мм, при хромоскопии с 0,2% раствора индигокарминовым - с четкими контурами, с углублением в крае.

Маркировка 

При помощи аргонплазменной коагуляции выполнена маркировка границ новообразования в пределах здоровых тканей, отступя от новообразования на 5-10 мм. 

На рисунке: Осмотр в белом свете. Эндоскоп: GIF Q-180 OLYMPUS. EXERA III. Нанесенная маркировка границ новообразования.

Инъекция

В подслизистый слой, через нанесенную маркировку, из 4 точек введено 6 мл Sol. NaCl 0,9% в сочетании с раствором индигокарминового, при этом новообразование свободно приподнялось над окружающей слизистой.

Циркумцизия

При помощи специального ножа - Dual-knife выполнено надсечение слизистой у дистального края новообразования (нож ERBE V/O режим Endocut Q), по наружному контуру произведенной ранее разметки. Затем при помощи IT-knife - выполнен этап циркумцизии. 

На рисунке: Выполнен циркулярный разрез слизистой оболочки в пределах здоровой ткани, отступя от меток на 3- 5 мм дистальнее.

Диссекция

Выполнена диссекция в подслизистом слое (мы используем современное электрохирургическое оборудование последнего поколения - нож ERBE V/O режим Endocut Q), ближнем к мышечному, при помощи IT-knife «Olympus».  

Область резекции слизистой оболочки в виде посткоагуляционного дефекта овальной формы, размером ~ 25 х 30мм, в дне дефекта отчетливо визуализируются соединительнотканные сплетения подслизистого слоя сетчатой структуры, пеньки тромбированных сосудов  

На рисунке: Область резекции слизистой оболочки.

Извлечение удаленного препарата, гемостаз. 

Эпителиальное новообразование извлечено для гистологического исследования при помощи петли захвата для инородных тел. При его контрольном осмотре границы резекции в пределах здоровых тканей. Резецированный участок слизистой оболочки растянут и закреплен булавками на пенопласте слизистой наверх, фиксирован в 10% растворе нейтрального формалина.

На рисунке: Резецированный участок слизистой оболочки, растянутый и закрепленный булавками на пенопласте слизистой наверх, фиксирован в 10% растворе нейтрального формалина.

При контрольном осмотре границ резекции признаков оставленного новообразования не выявлено. При помощи коаграспера выполнена дополнительная когуляция крупных сосудов, для мелких сосудов - выполнена аргоно-плазменная коагуляция (APC Probe, MAJ-1011) коагуляция 30W, поток аргона 1,0 l/min. без признаков кровотечения

При контрольном осмотре через сутки определяется язва - струп под налетом фибрина, без признаков кровотечения, дополнительная коагуляция не потребовалась.

На рисунке: Первые сутки, контрольный осмотр. 

Гистологические срезы были выполнены с шагом в 3 мкм.

По данным гистологического исследования резецированного материала -  Латерально распространяющаяся тубулярно-сосочковая аденома фундального отдела желудка, с эрозированием, с очаговой интраэпителиальной неоплазией высокой степени. В краях резекции опухолевый рост не определяется.

Таким образом, выполненная манипуляция является окончательным методом лечения в данном случае.

Исходя из подобных примеров, достаточное количество которых можно найти в печатной и интернет - продукции, а также полагаясь на данные многочисленных исследований, можно с уверенностью сказать, что сегодня рак - это излечимая болезнь. Но существуют определенные оговорки: это стадия, на которой он обнаружен, и чем больше стадия, тем,  к сожалению, меньше шансов на выживание.