Хирургическое лечение рака пищевода

Рак пищевода (РП) выявляется у 3% всех заболевших раком, он занимает 10-е месте в структуре онкологических заболеваний. Больше всего заболевших за год регистрируется в Китае: 21 человек на 100 тыс. населения, а в России в 2021 году было зарегистрировано 2,95 случаев на 100 тыс. населения. 

Риск заболеть повышается с возрастом, средний возраст заболевших 65 лет. В 6 раз чаще заболевают мужчины по сравнению с женщинами. Курение и чрезмерное употребление алкоголя доказанные факторы риска в развитии этого заболевания, также употребление горячей пищи, ожирение, плохая гигиена полости рта, недостаточное употребление в пищу овощей и фруктов и наличие таких заболеваний, как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, пищевод Баррета.

Смертность от рака пищевода довольно высока: по данным статистики в мире в 2020 году заболело 604 100 людей, а умерло в этом же году 544 076. Среди всех онкологических заболеваний в мире - это заболевание находится на 6-м месте по смертности.

Лечение рака пищевода

Важно заметить, что результат лечения рака пищевода прежде всего связан с тем, в какой стадии установлено заболевание. Показано, что рак пищевода излечивается в 90% случаев, если лечение начато на ранних стадиях. Чем позже начато лечение, тем хуже прогноз.

При обнаружении рака пищевода на стадии T-is (рак на месте), т.е. опухоль находится в самом верхнем слое эпителия, или T1аN0M0 (на первой стадии без метастазов и прорастания в глубокие слои) хирургическое лечение выполняется эндоскопически - проводится резекция слизистой оболочки пищевода с диссекцией в подслизистом слое.

Имеются исключения, они базируются на данных гистологии:

• низкодифференцированная форма рака (дифференцировка ≥G3); 
• в краях резекции обнаруживаются опухолевых клетки; 
• прорастание в лимфатическую, сосудистую или периневральные структуры; 
• вовлечение подслизистого слоя стенки пищевода > pT1sm1.

Операция типа Льюиса - «золотой стандарт» хирургического лечения данной патологии. Операция выполняется из комбинированного лапаротомного и правостороннего торакотомного доступа:

• производится субтотальная резекция пищевода; 
• одномоментно внутриплевральная пластика стеблем желудка или сегментом толстой кишки; 
• билатеральная двухзональная медиастинальная лимфодиссекция; 
• с формированием анастомоза в апертуре правой плевральной полости.

Операция выполняется в два этапа. 

1. Первый - брюшной этап.

Брюшную полость осматривают на предмет наличия метастазов в печени, парааортальных лимфоузлах и канцероматоза в брюшине.

Полностью мобилизуют желудок от пищеводно-желудочного соединения. Пересекают левые желудочную и желудочно-сальниковую артерии и желудочные сосуды. С помощью сшивающих аппаратов резецируют малую кривизну желудка по оси вдоль большой кривизны, формируют желудочный трансплантат, с помощью которого затем замещают удаляемый пищевод.

2. Вторым этапом выполняется правосторонняя торакотомия через пятое межреберье. 

Выполняется мобилизация пищевода в заднем средостении с пересечением его на уровне верхней апертуры грудной клетки. Линия резекции пищевода отправляется на срочное гистологическое исследование для исключения опухолевого роста в зоне пересечения. Обязательным этапом операции является выполнение билатеральной двухзональной медиастинальной лимфодиссекции. Сформированный желудочный трансплантат перемещают в заднее средостение через пищеводное отверстие диафрагмы.

После чего мы формируется двухрядный инвагинационный анастомоз типа Цацаниди (длина манжеты≤ 2 см), который с одной стороны, является технически надежным, а с другой, обеспечивает хорошее качество жизни за счет наличия антирефлюксной манжеты.

Операция заканчивается установкой дренажей в плевральную полость и послойным ушиванием послеоперационных ран с наложением косметического внутрикожного шва.

В целом, выполняемая операция схематично представлена на следующем рисунке

Важно отметить что успешно выполнить столь сложную операцию возможно только в высокопоточном центре, с опытом выполнения не менее 25 таких операций в год, обладающем компетентными специалистами и современным оборудованием. Врачи КВМТ им. Н.И. Пирогова СПБГУ проводят хирургическое лечение рака пищевода в условиях стационара клиники. Записаться на прием и консультацию к ним можно через личный кабинет пациента или по телефону +7(812) 676-25-25.

Автор: Манкевич Николай Витальевич - врач-онколог