Рак предстательной железы

Рак предстательной железы - злокачественное новообразование, развивающееся из эпителия ацинусов (желез, вырабатывающих секрет простаты).

Данный вид рака можно разделить на три формы, принципиально отличающиеся по степени распространенности опухолевого процесса, методам лечения и прогнозу:

• локализованный, 
• местно распространенный, 
• генерализованный (метастатический).

Доказанным фактором риска возникновения рака простаты является наследственность. Если у отца обнаружен рак простаты, то у сына вероятность заболевания повышается в несколько раз по сравнению с общей популяцией. Также факторами риска рака простаты считаются (без достаточной доказательной базы) особенности питания (преобладание животных жиров в рационе) и хронический воспалительный процесс в предстательной железе (хронический простатит).

На ранних стадиях (которые можно вылечить радикально) рак простаты чаще всего клинически не проявляется – никаких жалоб нет! В дальнейшем больные могут жаловаться на нарушения мочеиспускания (вялая струя мочи, ночные мочеиспускания, учащенные мочеиспускания и др.), боли в промежности, надлобковой области, в костях, пояснице, появление крови в моче, в сперме, отеки конечностей, слабость, быструю утомляемость и др.

Диагностика рака простаты

Основным методом ранней диагностики рака простаты является анализ крови на ПСА. Ранее «нормальным» считался уровень ПСА - 4 нг/мл. Сегодня «тревожная граница» ПСА находится на уровне 3 нг/мл. Важно отметить, что ПСА может повышаться также при аденоме простаты, простатите и после различных манипуляций с органом (катетеризация уретры, биопсия, массаж и др.), поэтому каждый случай повышения ПСА надо рассматривать индивидуально.

После анализа ПСА больному выполняется пальцевое ректальное исследование– простата ощупывается доктором через прямую кишку пациента. Это исследование несложное и недорогое, но весьма информативное – пренебрегать им ни в коем случае не следует!

Следующим в алгоритме диагностики обычно следует УЗИ, ТРУЗИ (трансректальное УЗИ – с использованием специального датчика, устанавливаемого в прямую кишку) или МРТ органов малого таза с в/в контрастированием. Данные исследования позволяют установить объем и конфигурацию простаты, изучить структуру органа (выявить «подозрительные» участки), оценить состояние нижних мочевых путей.

Обязательным исследованием в алгоритме диагностики рака предстательной железы является трансректальная мультифокальная биопсия простаты. Эта манипуляция позволяет забрать из предстательной железы пациента тонкие столбики ткани для последующего гистологического исследования. Значение биопсии простаты трудно переоценить: от результатов данного исследования зависит вся дальнейшая тактика лечения пациента! В результате изучения биопсийного материала врач - патологоанатом устанавливает наличие/отсутствие злокачественных клеток в ткани простаты (подтверждение/опровержение диагноза), протяженность поражения органа, степень дифференцировки опухоли (насколько рак «злой») и многие другие параметры.

К биопсии предъявляется ряд требований, вот основные из них:

• манипуляция должна выполняться с использованием специального оборудования (трансректальный биопсийный датчик и соответствующее программное обеспечение ультразвукового аппарата); 
• забор тканей должен производиться современными атравматичными биопсийными иглами (с применением биопсийных пистолетов или одноразовых устройств) – это сделает манипуляцию минимально болезненной и максимально эффективной; 
• количество биопсийных вколов должно быть не меньше 12, но могут быть и исключения – от этого зависит вероятность обнаружения рака; 
• полученные столбики тканей должны быть отправлены на исследование к квалифицированному патологоанатому, выполняющему исследования биопсийного материала простаты регулярно и в соответствии с современными международными требованиями.

В зависимости от конкретной клинической ситуации дополнительно (по показаниям) могут быть проведены КТ, ПЭТ, радиоизотопное исследование костей скелета и др. Локализованный рак простаты не выходит за границы капсулы органа и не имеет метастазов. 

Лечение локализованного рака предстательной железы

Хирургическое лечение рака предстательной железы (простаты)

Радикальная простатэктомия (РПЭ) - операция по удалению предстательной железы при раке простаты, обеспечивающая высокую онкоспецифическую выживаемость (около 90%). Во время данной операции происходит удаление всей простаты с семенными пузырьками и регионарными лимфатическими узлами (по показаниям). Все принципиальные этапы РПЭ четко сформулированы и выверены десятилетиями. Еще 20 лет назад РПЭ выполнялась практически только через открытые доступы: позадилонный и промежностный.

Сегодня удаление простаты осуществляется также с помощью лапароскопии и предбрюшинно (эндоскопически) – с использованием лапароскопического оборудования, а также с применением робототехники (например, DaVinci). Необходимо отметить, что никаких ПРИНЦИПИАЛЬНЫХ отличий в технике операций, выполняемых тем или иным доступом нет – преимущество современных методик (удаление простаты с помощью лапароскопии) заключается в основном в уменьшении послеоперационных болей и более ранней активизации больного. Существует мнение, что эндоскопические методики позволяют более точно (прецизионно) выполнять манипуляции, что обеспечивает профилактику многих осложнений. Это утверждение верно только при условии весьма высокого уровня навыков оперирующего хирурга. 

Дистанционная лучевая терапия

Осуществляется из источников радиации, располагающихся вне тела пациента. Она может быть выполнена:

• в стандартном варианте (конвенциальная); 
• в 3D-конформном (позволяет более точно концентрировать пучки радиации на простате с минимальным воздействием на окружающие структуры). 

Лучевая терапия может быть использована как самостоятельный, так и дополнительный метод лечения. При использовании лучевой терапии как самостоятельного метода возможно полное излечение локализованного рака простаты без операции, при меньшей частоте развития недержания мочи и сопоставимой частоте эректильной дисфункции. Но, к сожалению, имеется немало «подводных» камней, ограничивающих широкое применение данной методики, среди них: 

• длительность курса терапии (до 2 месяцев);  
• невозможность точного стадирования опухолевого процесса и определения радикальности лечения (отсутствует удаленный препарат простаты и лимфатических узлов);
• трудно поддающиеся лечению специфические осложнения, связанные с воздействием радиации на мочевой пузырь и прямую кишку (лучевой цистит, лучевой проктит) и др.

Внутритканевая лучевая терапия (брахитерапия)

Заключается во введении в ткань предстательной железы радиоактивных зерен. Благодаря этому удается создать высокую очаговую дозу ионизирующего излучения на ткань простаты. В экспертных центрах метод позволяет достичь результатов, практических сопоставимых с радикальной простатэктомией. При этом, в отличие от дистанционной лучевой терапии, требуется лишь однократная процедура имплантации радиоактивных зерен через промежность специальной тонкой иглой под ультразвуковым наведением.

Брахитерапия позволяет у большинства пациентов сохранить потенцию и обеспечивает достаточно низкий риск недержания мочи. Но, опять же, есть ряд нюансов, не позволяющих сделать брахитерапию «золотым стандартом», вот некоторые из них: 

• невозможность точного стадирования опухолевого процесса и определения радикальности лечения (отсутствует удаленный препарат простаты и лимфатических узлов); 
• метод подходит только для пациентов с минимальной распространенностью опухолевого процесса (далеко не все случаи даже локализованного рака простаты); 
• ограничения по объему предстательной железы - процедура не подходит для пациентов, имеющих выраженные расстройства мочеиспускания (затрудненное мочеиспускание, вялая струя мочи, частые мочеиспускания, выраженные позывы, многократные ночные походы в туалет, недержание мочи и т.д.); 
• послеоперационный период нередко осложняется такими проблемами, как острая задержка мочеиспускания, что требует дополнительных лечебных мероприятий.

HIFU (High Intensity Focused Ultrasound) - высокоинтенсивный фокусированный ультразвук

Одна из относительно новых методик лечения локализованного рака простаты. Суть метода заключается в том, что через датчик, расположенный в прямой кишке пациента, под ультразвуковым контролем на ткань простаты осуществляется прицельное термическое воздействие, что приводит к гибели опухолевых клеток.

Данный подход получил достаточно широкое распространение в мире. Причина тому – самая минимальная инвазивность (травматичность) из всех методов лечения РПЖ при достаточно высокой эффективности (в опытных руках).

Необходимо отметить, что HIFU – процедура достаточно «капризная» и требует очень тщательного отбора «подходящих» для нее пациентов. От этого выбора во многом зависит, будет ли процедура эффективна (подходят только пациенты с очень ранними формами рака), и насколько высока будет вероятность осложнений, которых, к сожалению, не так уж мало (острая задержка мочи, стриктуры простатического отдела уретры, недержание мочи и др.).

Гормональная терапия при раке простаты

Рак предстательной железы – заболевание, развитие которого зависит от уровня мужских половых гормонов (андрогенов) в крови. Чем их уровень ниже – тем медленнее развивается опухоль. Поэтому еще одним методом лечения РПЖ является гормональная терапия, которая сводится к максимальной андрогенной «блокаде». Этот подход при локализованном раке применяется только как дополнение к основному лечению.

Самый простой, дешевый и относительно безопасный метод снижения уровня половых гормонов – двустороннее удаление яичек (хирургическая кастрация).

Есть и другой способ лечения – медикаментозная «кастрация», когда назначаются препараты, блокрующие выработку андрогенов. Современные препараты этой группы по эффективности и уровню безопасности приближаются к удалению ткани яичек.

Лечение местно распространенного и метастатического рака предстательной железы

Местно распространенный рак простаты выходит за пределы органа, но не поражает прилежащие структуры и не имеет метастазов. Лечение этой формы РПЖ – проблема достаточно сложная и дискутабельная. Решение о методе лечения должно приниматься строго индивидуально и на основании всестороннего обследования. В любом случае, лечение пациентов с местно распространенным РПЖ должно быть комплексным. Для потенциально «операбельных» пациентов это может быть комбинация радикальной простатэктомии с последующей (адъювантной) лучевой терапией и/или гормональной терапией. Либо самостоятельное применение лучевой терапии в комбинации с гормональной и т.д. Использование современных методов лечения данной категории пациентов позволяет обеспечить 5-ти летнюю выживаемость на уровне 70-80%.

Метастатический (генерализованный) рак предстательной железы к сожалению, не является редкостью. Очень часто запущенная злокачественная опухоль простаты – следствие несовершенства системы здравоохранения, безграмотности конкретного доктора и беспечности пациента. От многих больных приходится слышать, что они обратились к врачу с симптомами «простатита» или «аденомы» еще «лет 5 назад» и с тех пор упорно (или не очень) лечились. А когда задаешь такому пациенту вопрос: «Вы сдавали кровь на ПСА?». Получаешь традиционный ответ: «А что это такое?». Пока данная ситуация не изменится в корне, онкоурологам только и остается, что выставлять диагнозы - приговоры каждому четвертому пациенту.

Основная особенность генерализованного рака предстательной железы – наличие метастазов в лимфоузлах, костях, легких, печени и других органах. При этой форме заболевания удаление простаты или воздействие на нее радиацией – дело бесполезное. Грамотный доктор может сделать только две вещи (не считая моральной поддержки):

• замедлить развитие опухолевого процесса и тем самым продлить жизнь пациента (гормональная и цитотоксическая терапия); 
• улучшить качество жизни пациента и/или бороться с угрожающими жизни осложнениями РПЖ (налаживание оттока мочи, остановка кровотечений, обезболивание, предотвращение переломов костей из-за метастазов и др.).

Весь персонал Клиники ВМТ им. Н.И. Пирогова СПбГУ всегда всегда готов прийти пациенту на помощь. Мужчины, будьте внимательны к своему здоровью и не пренебрегайте возможностью получить консультацию у грамотных и заботливых специалистов!

Познакомьтесь с графиком контроля уровня общего ПСА крови в рамках программы скрининга рака предстательной железы ссылка: Скрининг рака предстательной железы, и следуйте рекомендациям, советуясь с вашим урологом. Записаться на консультацию врача - уролога или врача - онколога урологического отделения можно через личный кабинет, социальные сети, через контакт - центр, позвонив по телефону 8 (812) 676 2525.

Автор: Рыбальченко Виталий Александрович - врач-онколог