Аневризма левого желудочка сердца

Аневризма левого желудочка сердца - это тяжелое осложнение перенесенного инфаркта миокарда, представляющее собой участок истонченной рубцовой ткани, заместившей собой погибший в результате инфаркта миокарда участок сердечной мышцы. Рубец, заместивший собой участок нежизнеспособной мышечной ткани, продолжает испытывать давление крови внутри левого желудочка. В результате рубцовая ткань истончается и растягивается, образуя выпячивание - аневризму. Чаще всего поражается левый желудочек в области передней стенки и верхушки.

Аневризма левого желудочка сердца классифицируется по нескольким признакам:

1. 1. По времени появления:

2. • Острая форма - выявляется в срок до 2 недель после перенесенного обширного инфаркта миокарда.
   • Подострая форма - обнаруживается в период от 2 до 6 недель после инфаркта, чаще всего характеризуется неправильным формированием рубцовой ткани.
   • Хроническая форма - аневризма формируется в течение длительного времени (более 1.5 месяцев) после перенесенного инфаркта миокарда и может иметь бессимптомное течение.

3. 2. По форме аневризмы:

4. • Грибовидная - выпячивание большого участка ткани на узкой шейке. 
   • Мешковидная - округленная по форме деформация, образующаяся на широком основании сердечной мышцы. 
   • Диффузная - выпячивание вытянутого участка ткани с углублением в виде чаши; 
   • Расслаивающаяся - наличие множественных выпячиваний и расслоений одного ранее сформированного рубца («аневризма в аневризме»).
   1. В практике наиболее часто встречаются диффузные формы, реже диагностируют расслаивающуюся и грибовидную аневризмы.

5. 3. По структуре стенки аневризмы:

7. • Истинная - выпячивание стенки желудочка из рубцовой ткани 
   • Ложная - дефект, сформировавшийся вследствие нарушения целостности эндокарда и миокарда стенки левого желудочка сердца на фоне перенесенного инфаркта миокарда, с высоким риском разрыва аневризмы. 
   • Функциональная - деформированный участок жизнеспособной мышечной оболочки.

Симптомы и причины появления аневризмы левого желудочка сердца

Основная причина появления аневризмы - острый инфаркт миокарда. Также появление истонченных участков фиброзной и рубцовой ткани в стенке левого желудочка может быть спровоцировано такими причинами, как:

• повышенная физическая нагрузка в течение длительного периода времени; 
• стойкое повышенное артериального давления; 
• инфекционные заболевания, такие как: сифилис, инфекционный эндокардит и т.д.; 
• травмы (ранения сердца, закрытые травмы грудной клетки). Сюда можно отнести пулевые ранения, колото-резаные раны, падение с высоты, автомобильные аварии.

Симптоматически наличие аневризмы левого желудочка сердца определить сложно, однако наличие перенесенного обширного инфаркта миокарда в анамнезе пациента и возникновение новых, ранее не наблюдавшихся жалоб может послужить поводом для дальнейшего дообследования больного, в ходе которого устанавливается диагноз аневризмы. 

Среди неспецифических жалоб встречаются:

• болезненные ощущения в области сердца; 
• боли в проекции сердца после физических и эмоциональных нагрузок; 
• дискомфорт области грудной клетки; 
• одышка и учащенное сердцебиение; 
• частые головокружения обморочные состояния; 
• отечность конечностей; 
• признаки удушья, нехватки воздуха и другие симптомы.

Диагностировать аневризму желудочка сердца может врач-кардиолог и специалисты функциональной диагностики после выполнения необходимых исследований, в том числе ЭхоКГ и МРТ сердца. Своевременная диагностика поможет избежать тяжелейших осложнений, часто летальных. Для определения плана лечения необходимо точно знать локализацию, структуру и размеры аневризмы, а также состояние коронарного русла. 

Методы диагностики аневризмы левого желудочка

Принципы диагностики аневризмы сердца основаны на последовательном выявлении ее клинических и инструментальных признаков. Начинается обследование с опроса больного, сбора анамнеза, некоторых лабораторных исследований крови и мочи - эти данные позволяют обнаружить сопутствующие заболевания, наличие которых может повлиять на развитие аневризмы. Пациент также получает направление на визуализационные методы исследования - эхокардиографию и МРТ сердца, которые играют ключевую роль в диагностическом процессе и определяют дальнейшую хирургическую тактику.

Традиционные методы диагностики и информация, которую они предоставляют:

• ЭКГ - позволяет выявить признаки обширного инфаркта, даже перенесенного ранее. 
• МРТ сердца - предоставляет данные о локализации аневризмы, ее размерах, сократительной способности миокарда и функционировании клапанов сердца. 
• ЭхоКГ - определяет форму, структуру (истинная, ложная, функциональная) и размеры аневризмы, оценивает влияние аневризмы на сократительную функцию левого желудочка и функционирование клапанов сердца; обнаруживает тромбы в полости сердца при их наличии.

Комплексное всестороннее обследование пациента в нашем Центре кардиохирургии и интервенционной кардиологии позволяет получить полную картину деформации тканей желудочка, а значит, избрать наиболее эффективные методы хирургического лечения. Помимо медикаментозной терапии, больным с выявленной аневризмой левого желудочка сердца может быть показано хирургическое вмешательство. Обычно такое решение принимается консилиумом врачей коллегиально в ряде случаев, например, когда аневризма имеет значительные размеры, в ее полости локализуются тромбы, или наличие аневризмы значительно влияет на насосную функцию желудочка и/или вызывает дисфункцию митрального клапана.

Отказ от обследования и лечения - это большой риск для пациента. Наличие не диагностированной аневризмы сердца может спровоцировать развитие грозных осложнений - от нарушений ритма сердца и тромбоза до тампонады сердца и внезапной смерти по причине разрыва истонченной стенки левого желудочка.

Методы лечения

Пациентам, которым показана хирургическая реваскуляризация миокарда (аорто-коронарное шунтирование), в некоторых случаях необходимо выполнять хирургическое восстановление правильной формы левого желудочка.

Хирургическое лечение абсолютно показано пациентам, у которых в результате инфаркта миокарда появилась дисфункция левого желудочка (ЛЖ) с участками акинезии и дискинезии его стенок и закономерным увеличением объема ЛЖ: > 80 мл / м² при сокращении (систоле) и> 120 мл / м² в момент расслабления (диастолы), а также при угрозе разрыва аневризмы и в случае риска возникновения тромбоэмболии из полости аневризмы.

Относительные противопоказания: крайне высокий риск операции на сердце, отсутствие достаточного количества жизнеспособного миокарда за пределами аневризмы, значительное снижение фракции выброса и исходно небольшие размеры полости левого желудочка (риск развития синдрома малого выброса).

При хирургическом лечении аневризмы ЛЖ выполняется стандартный хирургический доступ к сердцу путем срединной стернотомии. Аппарат искусственного кровообращения подключается по стандартной схеме, для удобства устанавливается дренаж левого желудочка через правые верхнедолевые легочные вены. После выполнения кардиоплегии производится ревизия аневризмы. Как правило, участок аневризмы выглядит как истонченная рубцовая площадка, западающая в полость левого желудочка. Выполняется разрез стенки аневризмы, отступая от ее края не менее 1,5 см. Имеющиеся в полости тромбы удаляются, недопустимо оставление даже их мелких фрагментов.

Часто такие операции сопровождаются вмешательством на митральном клапане, а также шунтированием передней нисходящей артерии и других коронарных артерий при наличии показаний. Оценив объем резецированного участка, приступают к ремоделированию и восстановлению геометрии желудочка. Методик для этого предложено много, ниже мы приведем основные из них. После завершения хирургических манипуляций на открытом сердце, выполняется важный процесс изгнания воздуха из полостей сердца, после чего снимается зажим с аорты и происходит восстановление сердечной деятельности. Окончание сеанса искусственного кровообращения для оперированного ЛЖ может стать настоящим испытанием и потребовать применение значительных доз инотропных и вазопрессорных препаратов, а также методов механической поддержки кровообращения.

Техники ремоделирования левого желудочка сердца

• Линейная пластика по Кули (D. Cooley). Стенка аневризмы иссекается с оставлением краев шириной 3 см для обеспечения надежной линейной герметизации полости ЛЖ при помощи толстой атравматической нити из полипропилена и укрепляющих фетровых прокладок вдоль обоих краев шва.  Наибольшая надежность данной пластики достигается путем использования двухрядного шва. Первый ряд – матрацный шов, второй – непрерывный обвивной.

• Кисетная пластика по Жатене (Jatene). После вскрытия аневризмы ЛЖ на границе рубцовой ткани и жизнеспособного миокарда накладывается и затягивается кисетный шов. ЛЖ герметизируется аналогично предыдущей методике. 

• Эндовентрикулопластика внутрижелудочковой заплатой по Дору (V. Dor). Вскрывается полость аневризмы ЛЖ, выполняется тромбэктомия. Далее к эндокарду (внутренней оболочке стенки желудочка) и рубцовой ткани по периметру аневризмы непрерывными швами фиксируется заплата из ксеноперикарда, закрывающая дефект стенки, исключющая из гемодиамики тромбогенную поверхность и сохраняющая адекватный диастолический объем полости левого желудочка.  Далее над заплатой куполом сшиваются стенки аневризматического мешка.

Предложенные методики постоянно совершенствуются, но основные хирургические принципы лечения данной патологии представлены вашему вниманию и заключаются в стремлении к уменьшению полости ЛЖ за счет резекции нефункционального аневризматического мешка и восстановлению близкой к нормальной геометрической формы ЛЖ.

Результаты хирургического лечения аневризмы левого желудочка сердца

Частым осложнением после операции по поводу аневризмы левого желудочка сердца является синдром малого выброса, который развивается вследствие чрезмерного уменьшения размеров полости ЛЖ, а также различные желудочковые нарушения ритма.

---

При правильно выбранной хирургической тактике и своевременном выполнении операции в отдаленном послеоперационном периоде наблюдаются, как правило, положительные эффекты. Улучшается функция ЛЖ: увеличивается фракция выброса и ударный объем желудочка, толерантность к физической нагрузке. Снижается функциональный класс стенокардии  и сердечной недостаточности.

В нашей клинике успешно выполняются все виды операций на сердце, включая пластику аневризм и хирургическое ремоделирование левого желудочка. Записывайтесь на прием к сердечно-сосудистым хирургам через личный кабинет на сайте или по телефону +7 (812) 676-25-25.

Автор: Филиппов Алексей Александрович - врач сердечно-сосудистый хирург