Ожирение

Ожирение доставляет не только эмоциональный и психический дискомфорт, но и вызывает физические страдания. Увеличивает риск развития атеросклеротических изменений в сосудах, гипертонической болезни, инфарктов и инсульта, сахарного диабета, онкологических заболеваний, а также инвалидизации в целом и даже смерти. При лечении ожирения, как и при любом другом заболевании необходим комплексный подход: соблюдение режима питания, занятия физической культурой и психоэмоциональная поддержка пациента.

Формула расчета индекса массы тела (ИМТ)

Для того, чтобы узнать свой ИМТ необходимо лишь свой вес в килограммах  разделить на квадрат роста в метрах.

Классификация

В настоящее время существует множество классификаций ожирения, которыми в своей практике пользуются врачи во всем мире. Самым распространенным способом узнать о наличии ожирения считается расчет индекса массы тела (ИМТ). Он применим у лиц от 18 до 65 лет. Считается по формуле: вес в кг / рост в метрах в квадрате. Уровень состояния массы тела определяется по следующим показателям ИМТ:

• ИМТ <18,5 (низкий) – говорит о дефиците массы тела;

• ИМТ от 18,5 до 24,9 (обычный) – считается оптимальным.

• ИМТ от 25,0 до 29,9 (повышенный) – указывает на излишнюю массу тела и наличие предпосылок к ожирению.

• ИМТ от 30,0 до 34,9 (высокий) – считается I степенью ожирения.

• ИМТ от 35,0 до 39,9 (очень высокий) – считается II степенью ожирения.

• ИМТ от 40 и более (чрезмерно высокий) – считается III и даже IV степенью ожирения (суперожирение).  

Общие сведения

На сегодняшний день эксперты по всему миру признают наличие в популяции людей эпидемию ожирения, которая приобретает характер пандемии. С каждым годом на планете независимо от возраста, расы и пола появляется все больше людей с излишним весом. В России каждый четвёртый житель трудоспособного возраста имеет избыточную массу, при этом женщины в два раза чаще страдают от ожирения, чем мужчины. Уже долгие годы ВОЗ признает ожирение, как фактор риска развития осложнений практически при любом заболевании будь это сердечно-сосудистая патология, простудное, онкологическое заболевание или какое-либо иное.

Причины ожирения

Каковы бы не были предпосылки к возникновению излишней массы тела, но практически всегда в основе лежит нарушение баланса между количеством поступающей в организм пищей и её расходом на энергетические и анаболические процессы. Лишние калории организм всегда старается отложить «про запас», чтобы, в случае необходимости, израсходовать их на поддержание жизненных функций. Депо жировых клеток находится в подкожной жировой клетчатке и внутренних органах брюшной полости. Только 5 % случаев ожирения вызваны нарушением метаболизма, все остальные случаи возникают по причине переедания при низкой физической активности. Ожирение может развиться по ряду причин или же при их совокупности:

• Переедание, особенно пищи жирной и углеводной.

• Нарушение режима питания: редкие и обильные приёмы пищи, перекусы перед сном.

• Наследственные нарушения активности ферментов липолиза и липогенеза.

• Заболевания эндокринных желез (гипотериоз, поликистоз яичников, опухоли поджелудочной железы, болезнь Иценко-Кушинга и пр).

• Низкая физическая активность.

• Чрезмерное потребление пищи на фоне психоэмоциональных расстройств.

• Приём гормональных препаратов (стероидов, эстрагенов, прогестерона, инсулина).

Патогенез

Главный гормон, оказывающий липолитическое действие в организме – соматотропный. При его дефиците возникает инсулинемия, нарушается баланс тиреоидных гормонов и, как следствие изменяется чувствительность к ним клеток тканей. Эти изменения возникают при нарушении пищевого поведения на фоне дисфункции гипоталамо-гипофизарной регуляции, которая и отвечает за психоэмоциональное состояние нервной системы. Повышается синтез аденокортикотропных гормонов, усиливается синтез и секреция кортизола, а также увеличивается его метаболизм.

По расположению жировых отложений в организме можно говорить о типе ожирения:

• Абдоминальный (верхний или андроидный) – характерен для мужской части населения и называется «по форме яблока». Считается самым опасным типом, потому что при нем отложения лишнего жира происходит преимущественно в висцеральных, жизненно важных органах, что может привести к поражению сердечносно-сосудистой системы, дыхательной и пищеварительного тракта.

• Бедренно-ягодичный (нижний) – характерен для женской части населения и называется «по форме груши». При этом типе лишний жир откладывается в ягодичной и бедренной части. Не так опасен, как абдоминальный, но может привести к развитию артрозов нижних конечностей, нарушению функции позвоночника и привести к венозной недостаточности.   

• Промежуточный (смешанный) – жировые отложения равномерно распределены по телу. 

По механизму и причинам развития ожирение может быть:

• Первичным. Развивается на фоне переедания и гиподинамии. На фоне чрезмерного поступления еды в организм, а также при нарушении режима питания организм накапливает излишки питательных веществ в виде жировых отложений. Ожирению в данном случае немало способствует чрезмерное содержание в пище жиров, которые не могут одномоментно метаболизироваться организмом и приходится их аккумулировать. Алиментарное ожирение носит, зачастую семейный характер и указывает на пищевое поведение семьи в целом (вечерние, редкие и обильные приемы пищи).

• Вторичным. Является симптоматическим и возникает на фоне различных заболеваний нервной системы, инфекционных и паразитарных инвазий, травм, опухолей или психических расстройств. Так же существует ряд наследсвенных и генных заболеваний одним из симптомов которых может быть ожирение: болезнь Бабинского-Фрелиха, синдром Кляйнфельтера, синдром Желино, синдром Лоренса-Myна-Барде-Бидля и прочие.

• Эндокринным. Возникает на фоне протекания патологического процесса в железах внутренней секреции: гипотиреоз, инсулинома, гиперкортицизм, гипогонадизм.

Симптомы ожирения

Самым главным симптомом ожирения является несомненно наличие избыточной массы тела. Сопровождается она, как правило снижением развития мышечной системы. Жировые отложения формируются в виде передника на животе, галифе на бёдрах, горба на шее, ложной гинекомастии на груди, вторым подбородком на лице. Отложения жира наблюдаются в том числе и на руках, спине, голенях и ягодицах. Специфично возникновение пупочной, паховой, бедренной грыжи. Пациенты с предожирением, а также с ожирением I и II степени могут предъявлять жалобы на потливость, раздражительность, утомляемость, одышку, отёчность и боли в позвоночнике и суставах. Нередко наблюдается у таких пациентов нарушение пищеварения.

У пациентов с морбидным ожирением III—IV степени возникают проблемы в работе целого ряда систем и органов: сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочеполовой.

При обследовании таких пациентов чаще всего обнаруживают:

• гипертонию,

• тахикардию,

• дыхательную недостаточность, 

• жировую инфильтрацию печени,

• хронический холецистит, 

• панкреатит,

• артроз голеностопных, коленных и тазобедренных суставов,

• нарушения менструального цикла, вплоть до развития аменореи и бесплодия,

• экземы, пиодермии, фурункулез, акне, обусловленные повышенным потоотделением,

• стрии (растяжки) на животе, бедрах, плечах, 

• гиперпигментация в местах сгибов и трения кожи,

• обструктивное сонное апноэ. 

Осложнения

Помимо психологических проблем, возникающим у всех пациентов с излишним весом, они подвержены риску развития таких заболеваний, как:

• Ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, стенокардия, хроническая сердечная недостаточность, инсульт.

• Сахарный диабет 2 типа. 

• Рефлюкс-эзофагит, гастрит, жировой гепатоз печени, желчнокаменная болезнь, цирроз печени.

• Апноэ во сне.

• Синдром Пиквика.

• Артриты и артрозы суставов, остеохондроз позвоночника.

• Нарушения менструального цикла, поликистоз яичников, снижение или отсутствие либидо и фертильности.

Больные с ожирением больше предрасположены риску развития онкологических заболеваний: рака молочных желез, яичников, матки, простаты, прямой кишки.

Диагностика

При обращении пациента к врачу, на консультации врач выслушивает жалобы, собирает подробный анамнез и объективные данные. Выясняет, как долго пациент страдает ожирением, с какой динамикой набирал вес, есть ли генетическая предрасположенность к полноте, какие пищевые привычки имеет пациент, пробовал ли он ранее сбросить вес и каких результатов и с помощью каких мер максимально смог достичь.

Диагноз и степень ожирения устанавливается посредством расчета ИМТ. Также для определения степени накопления жировой массы в подкожной жировой клетчатке измеряют толщину кожной складки. Чтобы определить тип ожирения измеряют окружность груди и талии. Если у женщины и мужчины пропорция равна 0,8 и1,0 соответственно, то можно вести речь о наличии абдоминального ожирения. Более точную информацию о степени поражения ожирением внутренних органов можно получить при помощи ультразвукового исследования, компьютерной и магниторезонансной томографии, денситометрии.

Помимо вышеперечисленных методов исследования пациенту назначают дополнительные лабораторные и инструментальные исследования:

• Тонометрию.

• ЭКГ и ЭХОКГ.

• Толерантность к глюкозе.

• Липидограмму.

• Биохимический и клинический анализ крови.

• Общий анализ крови и мочи.

Лечение ожирения

Каждый человек в желании похудеть преследует свои определенные цели: снизить риски для здоровья, желание выглядеть лучше, повысить свою работоспособность и прочие. В зависимости от мотивации и психоэмоционального настроя каждый пациент индивидуален, но в первую очередь борьба с весом начинается с соблюдения диеты и занятий физической культурой.

Диетотерапия

Каждый пациент имеющий ожирение должен получить консультацию диетолога, на которой ему назначается низкокалорийное питание. Разъясняются основные принципы питания, которое должно содержать достаточное количество белков, клетчатки, витаминов и минералов, рекомендуется исключить жиры (особенно животного о происхождения), свести к минимуму потребление рафинированных углеводов. Пища должна быть приготовлена щадящим методом, отваривание, пропаривание или запекание. Исключаются из рациона продукты, усиливающие аппетит (алкоголь, копчения, приправы, солёные продукты). Кратность приёма еды должна быть не менее 5-6 раз в день, маленькими порциями.

Медикаментозная терапия

Лечение ожирения медикаментозными препаратами является крайней мерой, и направлена подавление чувства голода, ускорение появления чувства насыщения, при наличии психоэмоциональных расстройств могут быть назначены соответствующие лекарства, влияющие на пищевое поведение. Нередко применяются препараты, препятствующие усвоению организмом жиров и углеводов. Медикаментозная терапия проводится пациентам ИМТ которых больше 30, а диета и упражнения не дают видимого результата в течение 3-4 месяцев.

Прогноз и профилактика

Современная медицина достигла значительных успехов в лечении ожирения. Методы и тактика в борьбе с лишним весом весьма разнообразны. Самым лучшим ожирением считается то, которого не было, а для этого зачастую достаточно соблюдать баланс между поступающей в организм энергией и её расходом. Однако не всегда человек в силу зрелости, характера, менталитета или традиций способен вовремя осознать, что имеет проблемы с весом. Но если проблема возникла, способов решения её на сегодняшний много и важно подойти к этому своевременно и системно. Соблюдение режима питания и ведение хорошей физической активности позволяют уменьшить риски возникновения осложнений и сопутствующих заболеваний. Хорошее самочувствие и удовлетворённость внешним видом позволяют человеку сохранить трудоспособность, социальную активность, здоровье.

Если ожирение всё-таки возникло и борьба с ним начата, врачи, как правило дают хороший прогноз на жизнь и работоспособность. Однако многое зависит от пациента и его исходного состояния на момент начала лечения.

В Клинике СПбГУ пациенты могут получить консультацию у специалистов-эндокринологов, которые порекомендуют план борьбы с лишним весом индивидуальный для каждого пациента, в том числе хирургические методы.

Хирургическое лечение ожирения

Бариатрическая (метаболическая ) хирургия уже на протяжении многих десятков лет пользуется признанием врачей и пациентов в борьбе с лишним весом. Методы хирургического лечения ожирения разнообразны и позволяют врачу подобрать индивидуальный подход в лечении для каждого. Наиболее часто в российских клиниках используются:

• Установка внутрижелудочного баллона.

• Бандажирование желудка.

• Продольная резекция желудка.

• Шунтирование желудка.

• Билиопанкреатическое шунтирование.

Все эти методы зарекомендовали себя, как безопасные. Для каждого имеются показания, так как уже накоплен опыт лечения пациентов за 70 лет существования бариатрической ( метаболической хирургии), эффективность их разная. Степень потери лишнего веса зависит от метода вмешательства и настроя пациента, но в среднем в течение полугода после вмешательства пациент теряет 25-50 % избыточной жировой массы и постепенно этот показатель увеличивается, достигая максимального эффекта к 12 месяцам. Некоторые операции, такие как установка внутрижелудочного баллона и бандажирование желудка, стали применяться опытными хирургами реже или вовсе не применяются, в связи с коротким временем их положительного эффекта и плохой переносимости.

В Клинике высоких медицинских технологий им. Н. И. Пирогова СПбГУ на отделении эндокринологии и эндокринной хирургии проводятся метаболические (бариатрические) операции по поводу: ожирения,   при сочетании ожирения с сахарным диабетом 2 типа, или с другими сопутствующими заболеваниями. Благодаря усовершенствованным техникам операции (лапароскопический доступ и оптимальный выбор анестезиологического пособия), работе мультидисциплинарной группы врачей, как на этапе отбора пациентов, так и в послеоперационном периоде, большому персональному опыту хирурга (более 1000 проведенных операций)- обеспечивается высокая безопасность этой хирургии.

Показанием к операции являются ИМТ более 40 кг/м2, при отсутствии эффекта от консервативного лечения, а также наличие сахарного диабета 2 типа (СД) в сочетании с ожирением (по направлению эндокринолога) , даже, если показатель ИМТ 35 кг/м2 или несколько ниже.

Операции выполняются обычно в день поступления, голодать до операции не нужно, воду пить можно до 24 часов накануне операции. Встаёт пациент на ноги в день операции, воду начинает пить через 2-3 часа пробуждения от наркоза, пищу принимать можно в тот же день. Выписка на следующий день, или через 1-2 дня, в зависимости от объема операции. К работе можно приступить через 6-7 дней. Пациенту прописывается режим питания, наблюдение эндокринолога через 3, 6, 12 месяцев. Назначается контроль анализов и обследования ФГДС и УЗИ брюшной полости.