Бронхиальная астма

Бронхиальная астма - хроническое   заболевание, в основе которого лежит диффузное воспаление бронхов неинфекционной природы, являющейся реакцией бронхов на разнообразные факторы внешней среды, и проявляющееся респираторными симптомами: кашлем, мокротой, свистящими хрипами, приступами удушья, вследствие бронхоспазма, и сужения бронхов. Сужение бронхов (бронхиальная обструкция) - это один из основных симптомов заболевания, он обычно частично или полностью обратим, может проходить сам, но чаще требуется лечение. 

Эпидемиология: в Российский Федерации заболеваемость бронхиальной астмой среди взрослого населения составляет 6,9%, а среди детей и подростков – порядка 10%.

Этиология

Трудно сказать, что именно является причиной заболевания. Специалисты выделяют несколько групп факторов. 

Факторы, влияющие на развитие и стимулирующие обострения бронхиальной астмы, разделяют на:

Внутренние факторы:

• Генетическая предрасположенность к аллергии (атопическая конституция пациента).  
• Предрасположенность к бронхиальной гиперреактивности (обусловленная генетически). 
• Пол пациента. Статистически выявлено, что в детском возрасте чаще болеют мальчики, а начиная с подросткового возраста большая часть дебютов наблюдается у лиц женского пола. 
• Избыточный вес (ожирение) - доказанный фактор риска в развитии заболевания.

Внешние факторы:

• Множество факторов окружающей среды, которые называют аллергенами. Это и шерсть домашних животных, пыльца растений, клещи домашней пыли, частички тараканов, грибы, некоторые пищевые продукты. Часто аллергенами могут стать некоторые металлы, например, при стоматологическом протезировании. 
• Вирусные инфекции. 
• Профессиональные факторы. 
• Аэрогенные поллютанты, загрязняющие атмосферный воздух: озон, продукты сгорания дизельного топлива, диоксид серы, диоксид азота, табачный дым. 
• Несбалансированное питание, в случае, если в пище избыток омега-6 полиненасыщенной жирной кислоты (ПНЖК) при недостатке омега-3 ПНЖК, и не хватает антиоксидантов. Этот перекос происходит в случае преобладания в рационе масел: подсолнечного, кукурузного и соевого по отношению к оливковому или рапсовому, недостаточного употребления сортов жирной рыбы, овощей и фруктов. 

К триггерам обострения приступов бронхиальной астмы (в большинстве своем они безопасны для здорового человека) также относят:

• Холодный и сухой воздух. 
• Ингаляционные раздражающие вещества. 
• Серьезные физические нагрузки. 
• Избыточные эмоции. 
• Аспирин и другие противовоспалительные препараты (НПВП). 
• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). 

Механизм развития бронхиальной астмы 

В основе патогенеза бронхиальной астмы лежит повышенная реактивность бронхов, которая присуща пациенту с рождения, или возникает в процессе жизни под влиянием различных факторов. Такая реакция (гиперреактивность) бронхов обусловлена наличием в них хронического воспалительного процесса, вызываемого различными клетками иммунной системы.

• При атопической астме после воздействия аллергена включается аллергический механизм: вырабатываются антитела на чужеродный организму антиген, происходит реакция антиген - антитело, затем включается патохимический механизм, подключается клеточный и гуморальный уровни иммунитета, происходит выработка противоспалительных биологических веществ, которые и вызывают воспаление. При обследовании пациентов с атопической бронхиальной астмой в биоптате бронхов находят чаще всего эозинофилы. Такое воспаление называют эозинофильным.
• При неаллергической астме эозинофилы обнаруживаются реже, чаще встречаются нейтрофилы, Т-хелперы 2 типа, базофилы, вырабатывающие цитокины, интерлейкин и другие медиаторы воспаления. Но в конечном итоге также возникает воспаление, отек слизистой, образуется вязкая мокрота, происходит инфильтрация стенки бронхов клеточными элементами с развитием гиперреактивности бронхов, приводящее к возникновению бронхоспазма. 

Специалисты выделяют множество клинических вариантов заболевания, которые отражают связь генетических особенностей больного с воздействием факторов окружающей среды, их называют фенотипами бронхиальной астмы.

В связи с появлением современных методов отбора и анализа цитологических проб из бронхов и носовой полости у больных БА и углублением в изучение механизмов развития воспаления, выявилось большое их разнообразие. В результате изменилась классификация заболевания. В фенотипах специалисты выделяют еще и эндотипы заболевания, что в дальнейшем позволит индивидуализировать лечение бронхиальной астмы.   

Классификация бронхиальной астмы (БА)

В основе классификации лежат несколько характеристик заболевания: по фенотипам, по тяжести течения, по контролю заболевания.

По фенотипам:

• Бронхиальная астма (БА) аллергическая. Часто выявляется у пациентов уже в детском возрасте. Провоцирующие факторы аллергены: бытовые, пыльцевые, шерсть животных, пищевые. Механизм развития по аллергическому типу, эозинофильное воспаление. Обычно хорошо поддается лечению. 
• БА неаллергическая. Возникает в более зрелом возрасте, чаще у женщин. Механизм воспаления не аллергический, клетки, участвующие в воспалении различные. Этот фенотип хуже поддаётся лечению даже глюкокортикостероидами (ГКС). 
• БА с поздним дебютом. Механизм воспаления разный. Развивается у взрослых, протекает более тяжело. Хуже поддается лечению ГКС. 
• БА с ожирением. Воспаление обычно не связано с эозинофилией. Более тяжелое течение. 
• БА трудная для лечения. Не контролируется при использовании высоких ступеней лечения (4 и 5), данных в рекомендациях. Чтобы отнести пациента к этой группе надо исключить роль некоторых особенностей: уточнить правильность диагноза БА, отсутствие приверженности к лечению у данного пациента, неправильное использование ингалятора, курение, влияние сопутствующих заболеваний на течение БА. 
• БА с фиксированной обструкцией дыхательных путей. При длительном существовании заболевания в результате ремоделирования стенок бронхов может сформироваться постоянная обструкция. 
• Тяжелая БА. Особый фенотип бронхиальной астмы. Протекает тяжело, плохо контролируется несмотря на приверженность к терапии, правильный прием препаратов, не удается снизить дозы ГКС, при снижении возникает ухудшение. Чаще всего к такому фенотипу относятся пациенты в воспалении у которых принимает участие Т2 хелперы и эозинофилы, генерирующие определенные варианты цитокинов и интерлейкинов. 

По тяжести течения бронхиальную астму подразделяются:

• Интермиттирующая - симптомы редкие, не более 1 в неделю, ночные - не более 2 в месяц. Короткие обострения. По спирограмме объем формированного выдоха за секунду (ОФВ1) или пиковая скорость выдоха (ПСВ) на пикфлоуметре больше 80% от должного. 
• Легкая персистирующая - симптомы реже 1 раза в день, ночные чаще 2 раз в месяц. Обострения более частые, при этом затруднена физическая нагрузка, нарушается сон. ОФВ1 или ПСВ имеют вариабельные показатели 20-30%. 
• Персистирующая средней тяжести - ежедневные дневные приступы, ночные 2 раз в неделю. Обострения ухудшают толерантность к физической нагрузке и сон. Ежедневно пациент принимает бронхолитики. ОФВ1 или ПСВ от 60-80% от должного, их вариабельность больше 30%. 
• Тяжелая персистирующая. Дневные и ночные приступы ежедневные, обострения частые. ОФВ1или ПСВ≤60% от должных значений, их вариабельность больше 30%.

Если у пациента впервые развилась бронхиальная астма, то диагноз ставится на основании той клинической картины, которая имеется при текущем обострении. Если пациент имеет длинный анамнез заболевания, то вся клиническая картина оценивается ретроспективно. При этом учитываются: обострения, их тяжесть, объем терапии для контроля за заболеванием. Тяжесть заболевания может меняться со временем

При диагностике надо иметь ввиду, что у пациентов с любой степенью тяжести БА приступы обострения могут быть как легкими, так и средней степени тяжести, а также тяжелыми. У пациентов с интермиттирующей бронхиальной астмой может наблюдаться тяжелое обострение, даже угрожающее жизни. 

По контролю над заболеванием: 

Оценивается по наличию дневных, ночных приступов, и ограничению физической нагрузки (контроль осуществляется за последние 4 недели).

• Хорошо контролируемая - под влиянием терапии устранены симптомы и хорошо переносит физическую нагрузку.
• Частично контролируемая - под влиянием терапии один или два из показателей возникает периодически.
• Неконтролируемая - беспокоят приступы днем и ночью, наблюдается снижение толерантности к физической нагрузке.

Симптомы бронхиальной астмы 

Как уже было сказано ранее основные симптомы бронхиальной астмы, на которые жалуется пациент во время приступа, это удушье с затрудненным выдохом, свистящие хрипы при дыхании, кашель с трудно отходящей вязкой мокротой, стекловидной консистенции, чувство нехватки воздуха, заложенность в груди. Эти симптомы возникают при воздействии определенных факторов, которые у данного пациента вызывают бронхоспазм: аллергенов или неспецифических триггеров, иногда лекарственных препаратов, некоторой пищи, при эмоциональных и физических нагрузках. 

Прием бронхолитических препаратов обычно купирует приступ бронхиальной астмы и в отсутствие его пациент может ни на что не жаловаться.

Следует заметить, что иногда бронхиальная астма клинически проявляется приступообразным сухим кашлем, который может быть единственным симптомом заболевания. 

Что видит врач во время приступа: пациент обычно сидит, иногда упирается руками в кровать, чтобы облегчить себе движения грудной клетки при дыхательных движениях, он возбужден, при дыхании выдох удлинен, дистанционный свист на выдохе, говорит с трудом. При выслушивании над легкими дыхание жесткое, бывает ослабленным, множество свистящих хрипов. Если астма существует давно, и произошли уже некоторые изменения в органах дыхания, то при перкуссии выявляется коробочный звук, из-за имеющейся эмфиземы. Приступы бывают днем, в более тяжелых случаях бывают ночью.

Диагностика бронхиальной астмы

При постановке диагноза врачи опираются на данные анамнеза, объективного обследования, инструментального исследования функции легких и еще на ряд специальных тестов.

Для оценки наличия и степени обструкции используются стандартизированные методы оценки функции внешнего дыхания. Используют спирометрию (показатель - ОФВ1) и пикфлоуметрию (ПСВ). Эти показатели у больных бронхиальной астмой могут быть вариабельными в течение дня. Расчёт их осуществляется в процентах от должного, при этом должная величина у каждого пациента зависит от его индивидуальных параметров: вес, пол, возраст и площадь тела. Используется тест с бронхорасширяющими препаратами. Если после применения препарата ОФВ1 приросло более 12%, то фиксируется обратимый бронхоспазм.

• При атопической БА проводят тестирование к аллергенам: аллергопробы к аллергенам домашней пыли, к пыльце растений, к шерсти животных, к пищевым продуктам, некоторым металлам при протезировании.
• Проводят пробы к физической нагрузке.
• Исследуют цитологические пробы из носа и бронхов. 

Дифференцировать бронхиальную астму всегда нужно с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Два этих заболевания имеют схожую симптоматику и результаты исследований функции легких, однако различаются важными биологическими характеристиками, которые не всегда клинически очевидны. 

Лечение бронхиальной астмы 

Основные цели при лечении этого заболевания:

• Контроль за симптомами заболевания. Необходимо добиться стабилизации состояния - минимизации симптомов, ночных пробуждений, предотвращение обострений и осложнений. 
• Уменьшение вызовов «скорой помощи» и стационарных случаев лечения. 
• Сохранение работоспособности и активности пациента. 
• Поддержание должного уровня функции внешнего дыхания легких. 
• Отсутствие побочных эффектов лечения. 

Благодаря диагностике уточняются пусковые механизмы бронхиальной астмы и назначается лекарственная терапия: ингаляционные бета-2 адреномиметики, холиноблокаторы, ингаляционные ГКС, препараты-стабилизаторы тучных клеток и модификаторы лейкотриенов.

Важно составить схему лечения, разъяснить больному как правильно пользоваться препаратами и не допускать передозировок. 

Прогноз

Прогноз благоприятный при своевременной диагностике, адекватном лечении и контроле над заболеванием. 

При наличии симптомов заболевания органов дыхания: признаках затрудненного дыхания, кашле, одышке рекомендуется не откладывать визит к врачу. В нашей клинике в Петербурге работают опытные врачи-пульмонологи. Чтобы записаться к ним на прием, воспользуйтесь личным кабинетом на нашем сайте, отправьте письмо на почту 6762525@gosmed.ru с указанием в теме письма: «запись к пульмонологу» или позвоните по телефону +7(812) 676-25-25.

 Автор статьи: Старостин Артур Алексеевич (врач-пульмонолог)