Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава

На сегодняшний день эндопротезирование тазобедренного сустава стало рутинной операцией. Во всем мире миллионы людей живут с искусственными суставами. По мере того, как увеличивается количество имплантированных эндопротезов, а также продолжительность их эксплуатации, часть искусственных суставов начинает изнашиваться или приходить в негодность. При этом необходима операция по замене эндопротеза, которое носит название ревизионного эндопротезирования.

В некоторых случаях вышедший из строя искусственный сустав не может быть заменен. Это может произойти в случае инфицирования эндопротеза, при сильном разрушении костной ткани в месте фиксации эндопротеза, а также при общем тяжелом состоянии пациента. В этом случае удаление поврежденного эндопротеза без установки нового может быть наилучшем выбором, так как повторное эндопротезирование может закончиться неудачей или значительно утяжелить состояние здоровья пациента, а в редких случаях привести к смертельному исходу. Удаление эндопротеза не означает, что пациент обречен на соблюдение постельного режима всю оставшуюся жизнь. Без тазобедренного сустава можно передвигаться, правда с затруднениями, так как нога становиться короче, и сила в ней снижается.

Анатомия

Тазобедренный сустав является шарообразным суставом. Вогнутая часть сустава, называется ацетабулярной впадиной и представляет собой правильной формы глубокое чашеобразное углубление, в котором расположена головка бедренной кости. Тазобедренный сустав окружен мощными мышцами ягодичной области сзади и мышцами бедра спереди. Головка бедренной кости расположена в суставной впадине и покрыта суставным хрящом. Толщина суставного хряща тазобедренного сустава составляет 5-7 мм, что сравнительно больше, чем в других суставах. Суставной хрящ в норме имеет очень гладкую скользкую поверхность, что позволяет снизить трение при движениях в суставе между суставными концами костей. 

Наиболее частыми причинами показаний к ревизионному эндопротезированию являются:

• нестабильность соединения эндопротеза с бедренной и тазовой костями
• инфекция эндопротеза
• перелом кости, к которой фиксирован компонент эндопротеза
• механическая поломка эндопротеза
• изнашивание деталей эндопротеза

Предоперационный период

На основании расспроса, физикального исследования и данных дополнительных инструментальных методов обследования хирург тщательно разрабатывает план предстоящей операции. При оценке необходимости проведения операции доктором учитывается множество показаний и противопоказаний. Перед операцией проводятся дополнительные обследования, направленные на оценку вашего общего состояния здоровья, а также состояние костей и мягких тканей в месте предполагаемой операции. Во время операции может потребоваться переливание крови. В настоящее время считается, что наиболее безопасным методом является заготовка собственной крови пациента за несколько дней или недель до предстоящей операции (аутодонорство).

Устройство эндопротезов

Перед описанием операции ревизионного энопротезирования необходимо сказать несколько слов об устройстве современных эндопротезов. Эндопротезы делятся на цементные и бесцементные. В ревизионном эндопротезировании широко используются оба типа. В некоторых случаях используется комбинация бесцементной и цементной техники эндопротезирования: бедренная часть эндопротеза фиксируется при помощи цемента, а суставная впадина фиксируется при помощи винтов. Выбор той или иной техники эндопротезирования основывается на анализе таких показателей, как возраст пациента, его образ жизни, опыт хирурга.

Все эндопротезы состоят из двух основных частей. Ацетабулярный компонент (чашка эндопротеза) устанавливается в замен суставной впадины тазобедренного сустава. Эта часть эндопротеза выполняется из металла с вкладышем из биосовместимой пластмассы, который предназначен для улучшения скольжения деталей и дополнительной амортизации. Для ревизионного эндопротезирования может быть использована специальная чашка. Такой выбор необходим при разрушении костей около установленной чашки эндопротеза, а также при выраженном локальном остеопорозе. Дизайн такой чашки разработан так, что вес пациента распределяется по большей площади металлической поверхности, что способствует более надежному креплению и снижению риска последующего расшатывания укрепленной чашки эндопротеза.

Бедренный компонент эндопротеза предназначен для замещения головки и шейки бедренной кости и состоит из ножки и головки эндопротеза. Он выполнен из металла. Иногда, головка эндопротеза изготавливается из керамики. Для ревизионного эндопротезирования могут применяться специальные бедренные компоненты. Они необходимы, если канал бедренной кости, в который устанавливается ножка эндопротеза сильно разрушен или разработан.

Компоненты цементных эндопротезов фиксируются к костям при помощи специального метилметакрилатного цемента. Бесцементные эндопротезы фиксируются к костям специальными шурупами. Такие эндопротезы имеют шероховатую поверхность, в поры и углубления которой со временем прорастает костная ткань, что способствует дополнительной фиксации.

Операция

Техника ревизионного эндопротезирования сильно отличается от первичной установки эндопротеза. Одной из причин этого, является значительная потеря костной ткани вокруг первично установленного эндопротеза. Для фиксации компонентов эндопротеза может понадобиться забор кусочка собственной кости пациента, например из тазовой кости, и установка его взамен разрушенной кости. При фиксации первичного эндопротеза цементом, перед установкой нового искусственного сустава, остатки цемента в бедренном канале и ацетабулярной впадине должны быть удалены. После подготовки костных поверхностей суставной впадины и бедренного канала, устанавливаются компоненты нового эндопротеза. В конце операции для оттока раневого содержимого устанавливается силиконовая трубка (дренаж). Рана послойно ушивается, после чего накладывается асептическая повязка.

Как после всех больших хирургических вмешательств, после ревизионного эндопротезирования встречаются осложнения.

Типовыми осложнениями после эндопротезирования тазобедренного сустава являются:

• тромбофлебит или тромбоз глубоких вен нижних конечностей может развиться после любой операции, но наиболее часто встречается после операций на бедре, коленном суставе и органах малого таза. При тромбозе в крупных венах ноги образуются тромбы (сгустки крови). Симптомами тромбоза являются боли и отеки нижних конечностей. При отрыве такого тромба он может попасть в легочную артерию, что приводит к развитию более серьезного заболевания - тромбэмболии легочной артерии. В настоящее время разработаны и применяются эффективные методы профилактики тромбоза глубоких вен (эластические чулки или бинты), введение низкомолекулярных гепаринов. В результате на сегодняшний день риск этого осложнения не значителен;  
• инфекция является очень серьёзным поражением при ревизионном эндопротезировании. Иногда инфицирование тазобедренного сустава проявляется достаточно рано, пока Вы ещё находитесь в клинике. В других случаях симптомы инфицирования могут проявиться через несколько месяцев или даже лет после операции. Для профилактики этого осложнения назначаются антибиотики до операции (перед анестезией) и в течение 2-3 дней после неё. В некоторых случаях рекомендуется применение антибиотиков для профилактики инфицирования эндопротеза перед удалением зубов, а также перед операциями на мочевых путях и толстой кишке. Риск инфицирования при ревизионном эндопротезировании выше, чем при первичной операции установки эндопротеза. Так при первичном эндопротезировании риск инфицирования составляет 0,5-1 процентов, а при ревизионном повышается до 2 и более процентов
• вывих головки эндопротеза достаточно редкое осложнение, которое чаще возникает в раннем послеоперационном периоде, когда ещё не произошло восстановление целостности тканей, окружающих установленный эндопротез. Ваш доктор перед операцией проведет инструктаж о том, каких движений необходимо избегать после операции. Выполнение этих нехитрых правил позволит значительно снизить риск вывиха
• оссифицирующий миозит является загадочным осложнением, которое может возникнуть как после первичного, так и после ревизионного эндопротезирования. При этом заболевании в мышцах, окружающих искусственный сустав, начинают откладываться соли кальция. Термин "миозит" означает воспаление мышцы, а "оссифицирующий" в данном контексте переводится как " с формированием костной ткани". При тяжелом течении этого заболевания эндопротез оказывается замурованным костной тканью, что приводит к его тугоподвижности и появлению боли. Развитие оссифицирующего миозита чаще происходит у пациентов, долгое время страдающих остеоартритом и у которых имеются выраженные костные разрастания (остеофиты) около пораженных суставов. Вероятно, у таких пациентов имеется какая-то генетическая предрасположенность к избыточному формированию костной ткани. При ревизионном эндопротезировании происходит более обширное и серьёзное повреждение тканей по сравнению с первичным эндопротезированием. Поэтому вероятность развития оссифицирующего миозита при этой операции оказывается несколько выше.

После окончания операции

Вас переведут в послеоперационную палату. За вашим состоянием будет наблюдать опытный медперсонал. В течение нескольких часов после операции проводятся ингаляции кислорода через носовые катетеры или прозрачную лицевую маску. В первые сутки осуществляется мониторирование жизненно-важных показателей (артериальное давление, пульс, электрокардиограмма, насыщение крови кислородом) при помощи специального прибора. Лежать придется на спине, между ног будет расположена специальная клиновидная распорка из мягкого материала для предотвращения вывиха головки эндопротеза. Для профилактики образования тромбов на ноги Вам оденут антитромботические чулки. В первые несколько дней выполняется достаточное количество разных инъекций (обезболивающие и противовоспалительные препараты, антибиотики, антитромботические средства). Для снижения риска легочных осложнений необходимо в течение 2-3 дней после операции самостоятельно выполнять дыхательную гимнастику, которая заключается в серии глубоких вдохов (8-10 раз) каждые 2-3 часа.

В палату отделения Вас переведут при нормальном течении послеоперационного периода на следующее утро.

Реабилитация после эндопротезирования тазобедренного сустава 

Ваш доктор, основываясь на результатах течения послеоперационного периода, объёма оперативного вмешательства, данных рентгенограмм определит вашу индивидуальную реабилитационную программу. Так как ревизионное эндопротезирование является большой травматичной операцией, восстановление после неё может протекать достаточно медленно. Дата, когда пациент может начинать ходить без костылей с полной нагрузкой на ногу, зависит от многих факторов и устанавливается индивидуально вашим доктором. В некоторых случаях реабилитационный период может затягиваться до одного года. После ревизионного эндопротезирования необходимо диспансерное наблюдение у хирурга-ортопеда, которое заключается в периодических профилактических осмотрах и проведении диагностических исследований.