Остеопороз

Остеопороз – это заболевание, характеризующееся снижением костной массы, ухудшением ее микроархитектоники и в дальнейшем, приводящее к переломам при незначительных воздействиях (таких, как, падение с высоты собственного роста)

При остеопорозе переломы чаще всего случаются в дистальном отделе лучевой кости, в проксимальном отделе бедренной кости, в костях таза. Нередко встречаются переломы шейки бедра или компрессионные переломы позвонков. Перелом шейки бедра является самым грозным осложнением, приводящим к ранней инвалидизации, вплоть до летального исхода. В течение первого года после перелома смертность может достигать 20-30%, вследствие таких осложнений как пневмония и тромбоэмболия.  Именно поэтому раннее обращение при подозрении на остеопроз  к врачу-ревматологу позволит не допустить развития разного рода болезней и осложнений после них.

Типы остеопороза

Остеопороз подразделяют на первый и вторичный в зависимости от причин. 

Первичный остеопороз подразделяется на:

• постменопаузальный (I тип), 
• сенильный (II тип) (встречается у пожилых людей), 
• ювенильный (встречается у детей), 
• идиопатический (причина возникновения точно не выявлена).

Вторичный остеопороз появляется в результате: 

• болезней эндокринной систем: болезнь Иценко-Кушинга, гипогонадизм, тиреотоксикоз, гиперпаратиреоз и др.,
• других ревматических заболеваний: системной красной волчанки, ревматоидного артрита, анкилозирующий спондилоартрит и др., 
• заболеваний крови (лейкозы, лимфомы, миеломная болезнь, талассемия и др.), 
• заболеваний органов пищеварительной системы человека, например, хронические болезни печени, мальабсорбция. Также к вторичному остеопорозу могут привести последствия резекции желудка, 
• болезней почек (синдром Фанкони, хроническая почечная недостаточность, почечный канальный ацидоз), 
• генетических нарушений в организме (синдром Морфана, гомоцистинурия и лизинурия, несовершенный остеогенез), 
• других заболеваний и состояний (иммобилизация, хронические обструктивные заболевания легких, овариоэктомия, нервная анорексия, алкоголизм и т.д.).

К вторичному остеопорозу может привести и прием определенных лекарственных препаратов, например, для лечения других патологий и заболеваний. Поэтому глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, агонисты гонадотропин - рилизинг-гормона, антациды и различные иммунодепрессанты рекомендовано принимать только по назначению лечащего врача.

Существуют немодифицируемые факторы риска:

• Пол. Вероятность развития остеопороза у женщин гораздо выше, чем у мужчин. 
• Возраст. Чем старше, тем выше риск развития остеопороза. 
• Раса. Европеоидная и монголоидная расы наиболее подвержены развитию остеопороза. 
• Семейный анамнез. Наличие родителя с известным анамнезом остеопороза. Особенно при наличии перелома шейки бедра. 
• Масса тела. Мужчины и женщины с небольшим телосложением, как правило, подвергаются более высокому риску переломов.

К модифицируемым факторам риска относятся:

1. Уровень гормонов:

• Снижение уровня эстрогена у женщин в менопаузе или после химиотерапии рака молочной железы.
• Снижение уровня тестостерона у мужчин (в т.ч. после химиотерапии предстательной железы).
• Высокий уровень гормонов щитовидной железы.

2. Диетические факторы:

• Низкое потребление кальция.
• Расстройство пищевого поведения.
• Хирургические операции на желудочно-кишечном тракте: операция по уменьшению размера желудка или удалению части кишечника ограничивает площадь поверхности, доступную для поглощения питательных веществ, включая кальций.

3. Прием лекарственных средств:

• Глюкокортикостероиды (метилпреднизолон, преднизолон, дексаметазон и др).
• Ингибиторы протонной помпы (омепразол, рабепразол, пантопразол).
• Диуретики (фуросемид).
• Противоэпилептические препараты (ламотриджин).
• Антиретровирусные препараты (ламивудин, тенофавир и др.).
• Антидепрессанты (циталопрам, эсциталопрам, флуоксетин, флувоксамин).
• Варфарин.

4. Хронические заболевания:

• Целиакия.
• Воспалительные заболевания кишечника (Болезнь Крона, язвенный колит).
• Заболевания почек и печени.
• Рак.
• Аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, системная красная волчанка и т.д.).

5.  Образ жизни:

• Прием алкоголя. Регулярное употребление более двух алкогольных напитков в день увеличивает риск остеопороза.
• Табакокурение.
• Малоподвижный образ жизни.

Клиническая картина переломов при остеопорозе

Остеопороз до развития патологического перелома не имеет клинических проявлений. В отличие от самого заболевания, его осложнение - патологический перелом в остром периоде часто имеет яркую клиническую картину. Перелом сопряжен с болью, нарушением функции, диагностируется рентгенологически, и в зависимости от характера предшествующей травмы поможет заподозрить остеопороз.

Следует обратить внимание на болевой синдром в тазобедренной области или спине, возникший впервые, или хронический, он может указывать на возможный остеопоротический перелом позвонков. Отметим, что данный симптом остеопороза может встречаться и в результате других заболеваний, поэтому его необходимо рассматривать в совокупности с другими факторами. Однако в 70% случаев компрессионный перелом позвоночника не дает болевых ощущений.

В таком случае следует обратить внимание на:

• формирование грудного кифоза, признаками которого являются: выступание живота вперед (косвенный признак формирования грудного кифоза), расстояние между затылком и стеной более 5 см, если встать и прислониться спиной к ровной поверхности (стене) - этот факт свидетельствует о наличии грудного кифоза,  
• ограничение объема движений в позвоночнике; 
• согбенность в шейном отделе позвоночника, перерастяжение шеи; 
• укорочение расстояния между крылом подвздошной кости и нижними ребрами, если оно составляет менее 2 пальцев в ширину - это свидетельствует об укорочении позвоночного ствола из-за компрессий позвонков.

Диагностика остеопороза

1. Денситометрия – это основной инструментальный способ диагностики остеопороза. Суть его состоит в измерении минеральной плотности костной ткани путем рентгеновской денситометрии (ДРА), желательно по проксимальному отделу бедренной кости и позвоночника. При невозможности проведения ДРА позвоночника, можно использовать периферическую на уровне дистальной трети костей предплечья.

Показания для назначения денситометрии:

• женщинам в возрасте> 65 лет, а также мужчинам в возрасте> 70 лет, 
• женщинам в постменопаузе в возрасте до 65 лет, а также мужчинам до 70 лет, если присутствуют факторы риска переломов, 
• пациентам с заболеваниями, которые в результате приводят к низкой минеральной плотности костной ткани (МПК), 
• пациентам после 40 лет с перенесенными низкоэнергетическими переломами. К ним относится падение с высоты своего роста на ровной поверхности, 
• пациентам, принимающим препараты, ассоциированные с низкой массой костной ткани (глюкакортикостероиды и другие).

2. Рентгенологическое исследование – проводится для диагностики переломов костей периферического скелета и позвонков.

3. Лабораторные исследования, целью которых является проведение дифференциальной диагностики с другими заболеваниями скелета, также уточнение противопоказаний к медикаментозной терапии.

Пациента обычно направляют на следующие лабораторные исследования:

• общий анализ крови, 
• клинический анализ крови, 
• кальций и фосфор в сыворотке крови,  
• щелочная фосфатаза,  
• общий белок и белковые фракции электрофорезом у больных с переломом позвонка,  
• клиренс креатинина,  
• паратгормон,  
• витамин Д.

По итогам всех диагностических исследований врач назначает тот или иной метод лечения остеопороза.

Преимуществом нашего центра ревматологии в Петербурге является то, что все необходимые диагностические процедуры вы можете сделать на базе клиники, что существенно сэкономит вам время.

Лечение остеопороза

Немедикаментозное лечение остеопороза:

• Регулярная ходьба и выполнение комплекса физических упражнений, а также упражнений, направленных на тренировку равновесия. Выполнять прыжки и бег при этом противопоказаны. 
• Полный отказ от курения и злоупотребления алкоголем. 
• В случаях переломов позвоночника – ношение полужестких и жестких корсетов для снижения болевых ощущений, но не более 6-ти часов в сутки. 
• Пациентам с высоким риском падений и имеющим риск перелома шейки бедра назначают постоянно ношение специальных протекторов бедра. 
• Кифопластика и вербтебопластика для уменьшения болевых ощущений человека, коррекции осанки у пациентов с переломом позвонка и хроническими болями в спине.

Мануальная терапия при остеопорозе строго противопоказана! 

Медикаментозное лечение остеопороза:

В случае применения медикаментозной терапии для лечения остеопороза лечащий врач назначает прием патогенетических препаратов в сочетании с приемом витамина D (2000 МЕ в сутки) и кальция (1000-1200 мг/сутки с учетом продуктов питания).

Патогенетические препараты предназначены для остановки разрушения костной ткани, а также для стимуляции костеобразования. К первому виду относятся:

• Бисфосфонаты: алендроновая кислота, ибандроновая кислота, золендроновая кислота. 
• Деносумаб. Зарегистрирован для пациентов-мужчин после химиотерапии по поводу рака предстательной железы; для пациентов-женщин после химиотерапии по поводу рака молочной железы. 
• Терипаратид. Рекомендован в качестве первой линии терапии у пациентов с остеопорозом с двумя и более компрессионными переломами тел позвонков.

Помните:

• Патогенетическая терапия остеопороза должна быть непрерывной, в противном случае процесс костеобразования перейдет в процесс костной деструкции. 
• Обязательным условием для терапии остеопороза является нормальный уровень кальция и витамина Д и ежегодный контроль денситометрии. 
• Патогенетическая терапия назначается и контролируется врачом!

Профилактика остеопороза

К основным первичным мерам по профилактике остеопороза относятся:

• Достаточное употребление кальция. Мужчинам и женщинам в возрасте 18-50 лет необходимо 1000 миллиграммов кальция в день. Женщинам после 50-ти лет и мужчинам после 70-ти необходимо увеличить прием кальция до 1200 миллиграммов в день.
• В качестве основных источников кальция: соевые продукты, тофу, темно-зеленые листовые овощи, нежирные молочные продукты. При необходимости возможен прием кальциевых добавок, однако нужно помнить, что переизбыток кальция влияет на образование камней в почках. 
• Поддержание нормального уровня витамина Д.  Большинству людей необходимо получать 600 международных единиц (МЕ) витамина D в день и более. С наступлением 70-летнего возраста эту дозу лучше увеличить до 800 МЕ в день.
• Витамин D содержится в хорошем количестве в красной рыбе (форель, лосось). Рыбий жир, молоко и некоторые виды хлопьев – также хорошие источники витамина D. Если же вы хотите получать витамин D через лекарственные препараты, то лучший период для этого - с осени до весны. 
• Отказ от табакокурения и употребления алкоголя. 
• Проведение физических упражнения для тренировки равновесия и минимизации риска падений. Ношение удобной обуви на низком каблуке, коррекция зрения, обучение правильному стереотипу движений и ходьбе с тростью (если необходимо) – основные меры по уменьшению вероятности получения травм в результате падений.

Записаться на прием к врачу-ревматологу нашей клиники в Санкт-Петербурге вы можете онлайн через личный кабинет пациента на нашем сайте или по телефону 676-25-25.

Автор: Зеброва Анастасия Андреевна - врач-ревматолог