Остеопороз

Наиболее характерными локализациями переломов при остеопорозе являются перелом лучевой кости в «типичном месте», а именно запястье, перелом проксимального отдела бедренной кости, или шейки бедра и компрессионные переломы позвонков. Именно эти последствия течения остеопороза приводят к инвалидизации. 

Типы остеопороза:

1.    Первичный остеопороз:

1. а) постменопаузальный (I тип)

2. б) сенильный (II тип) (пожилые люди)

3. в) ювенильный (дети)

4. г) идиопатический (причина не ясна) 

2.    Вторичный остеопороз: 

1. - заболевания эндокринной системы: болезнь или синдром Иценко-Кушинга. тиреотоксикоз, гипогонадизм, гиперпаратиреоз, СД и др.

2. - ревматические заболевания: Ревматоидный артрит, Системная красная волчанка, анкилозирующий спондилоартрит и др.

3. - заболевания органов пищеварения: состояния после резекции желудка, мальабсорбция, хронические заболевания печени.

4. - заболевания почек: хроническая почечная недостаточность, почечный канальцевый ацидоз, синдром Фанкони.

5. - заболевания крови: миеломная болезнь, талассемия, лейкозы, лимфомы и др.

6. - др. заболевания и состояния: иммобилизация, овариэктомия, хронические обструктивные заболевания легких, алкоголизм, нервная анорексия, нарушения питания, трансплантация органов

7. - генетические нарушения: несовершенный остеогенез, синдром Морфана, гомоцистинурия и лизинурия и др.

8. - лекарственные препараты : глюкокортикоиды, иммунодепресанты, агонисты гонадотропин -рилизинг-гормона, антациды, содержащие алюминий, тиреоидные гормоны.

Основные факторы риска остеопороза и переломов костей:

• возраст старше 65 лет,

• женский пол, 

• европеоидная раса, 

• предшествующие переломы, 

• низкая минеральная плотность, 

• склонность к падениям, 

• наследственность (семейный анамнез остеопороза), 

• гипогонодизм у мужчин и женщин, 

• снижение клиренса креатинина и/или скорости клубочковой фильтрации, 

• индекс массы тела менее 20 кг/м 2 и /или масса тела менее 57 кг, 

• системный прием глюкокортикоидов более 3 месяцев, 

• курение, 

• недостаточное употребление кальция, 

• злоупотребление алкоголем, 

• низкая физическая активность, 

• длительная иммобилизация.

Клиническая картина переломов:

Остеопороз называют «безмолвной эпидемией». Это значит, что если у пациента не случился перелом, то симптомы отсутствуют. При переломах они могут быть разными:

• хроническая или впервые возникшая боль в спине (следует напомнить, что боль в спине может быть и в ряде других заболеваний и патологических состояний, кроме остеопороза),

• уменьшение роста на 2 см и более за 1-3 года или на 4 см и более по сравнению с ростом в 25 лет (отражает снижение высоты позвонков при компрессии),

• расстояние между затылком и стеной более 5 см (отражает наличие грудного кифоза), 

• расстояние между нижними ребрами и крылом подвздошной кости составляет ширину 2 х пальцев и менее (отражает укорочение позвоночного ствола из-за компрессий позвонков).

Как было сказано выше, БОЛЬ В СПИНЕ не является специфическим признаком, поэтому заподозрить остеопоротический перелом позвонка можно, если есть сочетание хотя бы с одним из перечисленных признаков:

• дебют боли в возрасте старше 50 лет,

• указание на падение с высоты собственного роста или подъем тяжестей, 

• связь с травмой, 

• предшествующие переломы, 

• возраст старше 55 лет, 

• длительный прием глюкокортикоидов.

 Диагностика остеопороза

1.    Денситометрия – основной инструментальный метод диагностики остеопороза, измерение минеральной плотности костной ткани методом рентгеновской денситометрии (ДРА), желательно по проксимальному отделу бедренной кости и позвоночника. При невозможности проведения аксиальной ДРА, можно использовать периферическую на уровне дистальной трети костей предплечья.

 Показания к оценке МПК при первичном обследовании:

1. 1.     Женщины в возрасте 65 лет и старше. 

2. 2.     Женщины в постменопаузе в возрасте до 65 лет с факторами риска переломов. 

3. 3.     Мужчины с возрасте 70 лет и старше. 

4. 4.     Мужчины моложе 70 лет с факторами риска переломов. 

5. 5.     Лица, перенесший низкоэнергетические переломы после 40 лет. 

6. 6.     Лица с заболеваниями или состояниями, ассоциированными с низкой МПК. 

7. 7.     Лица, принимающие медикаментозные препараты, ассоциируемые с низкой МПК.

2.     Рентгенологическое исследование:

Следует проводить для диагностики переломов костей периферического скелета и позвонков.

 3.     Лабораторное исследование:

Цель - проведение дифференциальной диагностики с другими заболеваниями скелета и выявление противопоказаний к назначению медикаментозной терапии.

• общий клинический анализ крови,

• кальций и фосфор в сыворотке крови, 

• клиренс креатинина, 

• щелочная фосфотаза, 

• общий белок и белковые фракции электрофорезом у больных с переломом позвонка, 

• парагормон, 

• 25 - (ОН)- Д3.

Меры по профилактике:

1. 1.     Коррекция питания (продукты, богатые кальциев и витамином D)

2. 2.     Отказ от курения и злоупотребления алкоголем

3. 3.     Мероприятия, направленные на снижение риска падений:

4. - коррекция зрения

5. - оценка и изменение домашней обстановки (сделать ее более безопасной)

6. - обучение правильному стереотипу движений

7. - обучение пользование тростью

8. - устойчивая обувь на низком каблуке

9. - физические упражнения на координацию и тренировку равновесия

Методы лечения:

Немедикаментозная терапия остеопороза:

1. 1.     Ходьба и физические упражнения (упражнения с нагрузкой весом тела, силовые упражнения и тренировка равновесия)

2. 2.     Прыжки и бег противопоказаны

3. 3.     Отказ от курения и злоупотребления алкоголем

4. 4.     Ношение жестких и полужестких корсетов для снижения выраженности боли после перелома позвонка (не более 6 ти часов за день). ps: длительное ношение корсета может привести к слабости мышц спины и как следствие, к плохим отдаленным результатам.

5. 5.     Постоянное ношение протекторов бедра пациентами, имеющими высокий риск развития перелома шейки бедра и факторы риска падений.

6. 6.     Возможно применение кифопластики и вертебропластики для уменьшения болевого синдрома, коррекции осанки у пациентов с переломом позвонка и хронической болью в спине.

7. 7.     Мануальная терапия при остеопорозе противопоказана!!!!

Медикаментозная терапия:

Препараты кальция и витамина D:  Лечение любым препаратом патогенетического действия должно сопровождаться назначением адекватных доз кальция (1000-1200 мг/сутки с учетом продуктов питания) и витамина D до 2000 МЕ в сутки

Патогенетические препараты

1. 1.     Препараты, которые останавливают разрушение костной ткани:

2. - бифосфонаты (длительность лечения от 3 х до 5 ти лет. Иногда свыше 5 ти лет.

3. - Деносумаб (продолжительность лечения до 10 ти лет).

4. 2. Препарат, который стимулирует костеобразование:

5. - Терипаратид (продолжительность лечения до 2 х лет).

Остальные препараты редко используют, либо их нет в РФ. Внимание! Патогенетическая терапия назначается и контролируется врачом!